Аденомиоз

Аденомиоз (внутренний эндометриоз) — это гинекологическое заболевание, характеризующееся прорастанием клеток эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки) в ее мышечный слой (миометрий). По Международной классификации болезней (МКБ-10) патология кодируется как N80.0. Заболевание широко распространено среди женщин репродуктивного возраста, чаще всего диагностируется в возрасте 30–45 лет.

Аденомиоз является гормонозависимым состоянием: очаги эктопического эндометрия реагируют на циклические гормональные изменения, что приводит к локальным микрокровоизлияниям, воспалению и формированию фиброзных изменений в толще маточной стенки. Без своевременной диагностики и терапии заболевание может прогрессировать, вызывая хронический болевой синдром, обильные маточные кровотечения и нарушения репродуктивной функции.

Точные этиологические факторы развития аденомиоза до конца не изучены, однако современная гинекология выделяет ряд ключевых причин и механизмов, способствующих внедрению эндометрия в миометрий.

Основные теории и причины

• Теория имплантации. Проникновение клеток базального слоя эндометрия в миометрий происходит на фоне повреждения разделительной границы между этими слоями. Это часто случается после инвазивных вмешательств: абортов, диагностических выскабливаний, кесарева сечения, удаления миоматозных узлов или установки внутриматочной спирали.
• Гормональный дисбаланс. Относительная или абсолютная гиперэстрогения (избыток эстрогенов) стимулирует пролиферацию (разрастание) эндометриоидной ткани.
• Иммунологические нарушения. Снижение активности естественных киллеров (NK-клеток) и других факторов местного иммунитета не позволяет организму своевременно распознавать и элиминировать клетки эндометрия, оказавшиеся в нетипичной локализации.
• Генетическая предрасположенность. Наличие эндометриоза или аденомиоза у близких родственниц по материнской линии значительно повышает риск развития заболевания.

Группы риска

• Женщины, перенесшие оперативные вмешательства на матке;
• Пациентки с отягощенным акушерским анамнезом (осложненные роды, ручное отделение плаценты);
• Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза;
• Пациентки с нарушениями менструального цикла и гиперэстрогенией;
• Женщины старше 35 лет, не реализовавшие репродуктивную функцию.

В клинической практике аденомиоз классифицируют по морфологическим признакам и глубине поражения.

По морфологической форме:

• Диффузная форма. Клетки эндометрия равномерно распределены в толще миометрия. Матка приобретает шаровидную форму и равномерно увеличивается в размерах.
• Узловая (очаговая) форма. Эндометриоидная ткань скапливается локально, формируя уплотнения — аденомиомы. В отличие от миомы матки, аденомиомы не имеют истинной соединительнотканной капсулы, их границы размыты.
• Кистозная форма. В толще миометрия образуются полости (кисты), заполненные геморрагическим (кровянистым) содержимым темно-коричневого цвета.
• Смешанная форма. Сочетание диффузного и узлового компонентов.

По глубине инвазии (стадии):

• I стадия. Прорастание эндометрия в подслизистый слой миометрия.
• II стадия. Поражение до середины толщины мышечной стенки.
• III стадия. Глубокое прорастание вплоть до серозной оболочки (периметрия).
• IV стадия. Вовлечение в патологический процесс серозной оболочки и соседних органов (брюшины, мочевого пузыря, прямой кишки).

Симптомы аденомиоза варьируются в зависимости от распространенности процесса, глубины инвазии и индивидуальной болевой чувствительности. У части пациенток заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при ультразвуковом исследовании.

Основные симптомы

• Альгоменорея. Выраженный болевой синдром во время менструации. Боль носит схваткообразный или ноющий характер, локализуется внизу живота, может иррадиировать в поясницу, прямую кишку или внутреннюю поверхность бедер. Часто начинается за 1–2 дня до начала менструации.
• Меноррагия (гиперменорея). Обильные и продолжительные менструальные кровотечения, часто со сгустками. Это является основной причиной развития хронической железодефицитной анемии, проявляющейся слабостью, головокружением и бледностью.
• Хроническая тазовая боль. Тянущие или ноющие боли внизу живота, не связанные с менструацией, а также дискомфорт или болезненность во время полового акта (диспареуния).
• Мажущие кровянистые выделения. Появление темно-коричневых выделений за несколько дней до начала и после окончания менструации.
• Нарушение репродуктивной функции. Трудности с зачатием, невынашивание беременности на ранних сроках.

Диагностический алгоритм включает сбор анамнеза, гинекологический осмотр и применение методов визуализации.

Физикальный осмотр

При бимануальном влагалищном исследовании гинеколог может обнаружить увеличение матки, ее шаровидную форму, повышенную плотность и болезненность при пальпации, особенно в предменструальный период.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови. Позволяет выявить признаки железодефицитной анемии (снижение гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя).
• Анализ крови на онкомаркер СА-125. При аденомиозе уровень этого маркера может быть умеренно повышен, однако метод не является специфичным и используется преимущественно для дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения.

Инструментальная диагностика

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ). Является базовым инструментом первичной диагностики. Характерные эхографические признаки: асимметрия стенок матки, неоднородная эхоструктура миометрия, наличие гиперэхогенных включений, линейных гиперэхогенных полос, симптом «швейцарского сыра» (мелкие анэхогенные полости).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. Назначается в сложных диагностических случаях для дифференциации аденомиомы от миомы матки, а также для точной оценки глубины инвазии и планирования органосохраняющего хирургического вмешательства.
• Гистероскопия. Позволяет визуализировать состояние полости матки, выявить сопутствующие патологии (полипы, гиперплазию эндометрия) и взять материал для гистологического исследования, однако не оценивает глубину поражения миометрия.

Аденомиоз необходимо дифференцировать от других патологий, имеющих схожую симптоматику.

Тактика ведения пациентки зависит от возраста, выраженности симптомов, степени поражения и планов на реализацию репродуктивной функции. Консервативная терапия является методом первого выбора.

Медикаментозная терапия

Цель лечения — подавление активности эктопического эндометрия, уменьшение болевого синдрома и коррекция анемии.

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Применяются для купирования болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции.
• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Назначаются в непрерывном или пролонгированном режиме для создания искусственной аменореи (отсутствия менструаций), что приводит к атрофии очагов аденомиоза.
• Прогестины. Препараты на основе диеногеста или медроксипрогестерона ацетата эффективно подавляют пролиферацию эндометрия, уменьшают боль и объем менструальной кровопотери.
• Внутриматочная гормональная система (ВМС). Спираль, содержащая левоноргестрел, обеспечивает локальное высвобождение гормона, истончая эндометрий и значительно снижая кровопотерю и боль. Является методом выбора при отсутствии планов на беременность в ближайшие годы.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ). Препараты, вызывающие состояние медикаментозного климакса. Используются короткими курсами (3–6 месяцев) для уменьшения размеров матки и очагов перед хирургическим лечением или программой ЭКО.

Немедикаментозное лечение и коррекция анемии

• Препараты железа (пероральные или парентеральные) для лечения железодефицитной анемии.
• Физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия) в период ремиссии для улучшения трофики тканей и снижения спаечного процесса.

Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии, наличии выраженной анемии, не поддающейся коррекции, узловых формах заболевания или при сочетании аденомиоза с другой органической патологией.

Органосохраняющие методы

• Аденомиомэктомия. Хирургическое удаление узлового образования. Метод технически сложен из-за отсутствия четкой границы между аденомиомой и здоровым миометрием, что повышает риск рецидива.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА). Эндоваскулярная процедура, заключающаяся в перекрытии кровотока в сосудах, питающих очаги аденомиоза. Приводит к ишемии и некрозу патологической ткани с последующим ее замещением соединительной тканью.
• HIFU-аблация. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук под контролем МРТ. Неинвазивный метод деструкции очагов аденомиоза термическим воздействием. Отличается высокой точностью и минимальным периодом восстановления.

Радикальное лечение

• Гистерэктомия (удаление матки). Является единственным радикальным методом, гарантирующим полное излечение. Применяется исключительно в тяжелых случаях, при неэффективности всех иных методов, выраженном болевом синдроме и отсутствии у пациентки планов на деторождение.

После консервативного или хирургического лечения важен комплексный подход к восстановлению.

• Контроль анемии. Регулярный мониторинг уровня ферритина и гемоглобина, прием препаратов железа до достижения целевых значений.
• Режим физической активности. Умеренные нагрузки (ходьба, плавание, пилатес) способствуют улучшению кровообращения в малом тазу. Следует избегать интенсивных тренировок, связанных с повышением внутрибрюшного давления, и тепловых процедур (бани, сауны) в период обострения.
• Психологическая поддержка. Хронический болевой синдром и проблемы с фертильностью могут вызывать тревожность. Работа с медицинским психологом помогает улучшить качество жизни и приверженность лечению.

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный: удается купировать болевой синдром, нормализовать менструальный цикл и реализовать репродуктивную функцию.

Возможные осложнения при отсутствии лечения:

• Развитие тяжелой железодефицитной анемии;
• Формирование спаечного процесса в малом тазу;
• Бесплодие (первичное или вторичное);
• Невынашивание беременности, привычный выкидыш;
• Малигнизация (крайне редко, риск трансформации эндометриоидной ткани в злокачественную не превышает 1%).

1. Клинические рекомендации «Эндометриоз» / Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024.
2. Адамян Л. В. Эндометриозы : руководство для врачей / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, Е. Н. Андреева. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2006.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 114: Management of Endometriosis // Obstetrics & Gynecology. – 2010. – Vol. 116, No. 1.
4. Vercellini P. Adenomyosis: epidemiological factors / P. Vercellini, P. Viganò, E. Somigliana [et al.] // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2006. – Vol. 20, No. 4.
5. World Health Organization (WHO). Endometriosis : fact sheet [Электронный ресурс]. – Geneva : WHO, 2023 (последнее обновление).