Выпадение матки (пролапс тазовых органов) — это патологическое смещение матки книзу, в просвет влагалища, а при запущенных формах — её полное выхождение за пределы половой щели. Говоря простым языком, собственные связки и мышцы тазового дна постепенно ослабевают и перестают удерживать орган в его нормальном анатомическом положении.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) этому состоянию присвоены два кода: N81.2 («Неполное выпадение матки») и N81.3 («Полное выпадение матки») — в зависимости от степени смещения.

Распространенность проблемы высока: по разным данным, до 30–50% женщин старше 50 лет сталкиваются с той или иной степенью опущения. Средний возраст пациенток — 45–60 лет, но болезнь может начаться и раньше.

Генетическая предрасположенность: роль наследственности

Если бабушка и мама имели проблемы с пролапсом, риск повышается. Наследуются особенности соединительной ткани — ее слабость, которая напрямую влияет на прочность связок.

Внешние триггеры

• Тяжелые роды (крупный плод, затяжные потуги, травмы).
• Хронические запоры, требующие постоянного натуживания.
• Подъем тяжестей, работа, связанная с физическим напряжением.
• Лишний вес и ожирение — постоянное давление на тазовое дно.
• Хронический кашель (например, при бронхите или астме).

Механизм развития (патогенез) пролапса

Представьте гамак из мышц и связок — это тазовое дно. В норме он плотно удерживает матку, мочевой пузырь и прямую кишку. Когда связки растягиваются или рвутся, а мышцы слабеют, «гамак» провисает. Матка под собственным весом и давлением органов брюшной полости начинает опускаться.

Группы риска

• Женщины после нескольких родов (особенно через естественные пути).
• Пациентки с ожирением (ИМТ > 30).
• Работницы тяжелого физического труда (грузчики, доярки, уборщицы).
• Женщины в постменопаузе (из-за снижения эстрогена).
• Те, кто страдает хроническими запорами.

• Опущение матки (пролапс 1–2 степени) — матка смещается книзу, но даже при максимальном опускании не достигает входа во влагалище. Это начальная, наиболее лёгкая форма.
• Неполное выпадение матки (3 степень) — шейка матки либо постоянно находится у входа во влагалище, либо показывается из половой щели только при натуживании (кашле, поднятии тяжестей).
• Полное выпадение матки (4 степень) — матка целиком выходит за пределы влагалища и постоянно располагается снаружи, не вправляясь обратно самостоятельно.
• Ректоцеле и цистоцеле — это сопутствующие состояния, при которых вместе с маткой смещаются соседние органы: прямая кишка (ректоцеле) или мочевой пузырь (цистоцеле). Они часто сопровождают пролапс и усугубляют симптомы (запоры, недержание мочи).

Первичные признаки: едва заметные изменения

Нередко женщина ощущает, что «что-то не так», но не может внятно описать свои ощущения. Возникает чувство инородного тела внутри влагалища, появляются тянущие боли внизу живота (особенно усиливающиеся к концу дня), а также дискомфорт во время полового акта. Многие списывают эти проявления на усталость или возрастные изменения.

Развитие болезни: характерные симптомы генитального пролапса

• Ощущение, что из влагалища «что-то выпадает» (особенно при натуживании).
• Ноющая боль в области поясницы и крестца.
• Недержание мочи при кашле, чихании, смехе (так называемое стрессовое недержание).
• Затруднённое мочеиспускание либо, напротив, частые и императивные позывы.
• Запоры, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации.
• Проблемы с гигиеной из-за постоянно выступающей шейки матки.

Атипичные формы: как болезнь «маскируется»

Иногда первым симптомом становится не «выпадение», а хронические циститы, пиелонефриты или проблемы с потенцией у партнера (из-за сужения влагалища). Женщины могут годами лечить «воспаление по-женски», не зная истинной причины.

Таблица: Норма vs Патология

Врачи выделяют 4 стадии по системе POP-Q. Стадия влияет на выбор метода лечения.

Чем выше стадия, тем больше риск осложнений — от воспаления слизистой до ущемления выпавшего органа.

Первичный осмотр врача

Гинеколог проводит осмотр на кресле. Он попросит вас потужиться — чтобы оценить степень смещения матки. Врач вводит пальцы во влагалище и определяет, насколько опущены стенки. Это не больно, но может быть немного некомфортно.

Анализы

• Общий анализ крови (для выявления воспаления или анемии).
• Общий анализ мочи.
• Мазок на флору и онкоцитологию — чтобы исключить инфекцию и рак шейки матки.

Что взять с собой

• Результаты старых УЗИ малого таза (если были).
• Выписки от других врачей (уролог, проктолог).
• Паспорт и полис.

Для уточнения степени опущения, оценки состояния связочного аппарата, выявления сопутствующих нарушений мочевого пузыря и прямой кишки требуются инструментальные методы.

УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансперинеальное)

Это основной метод визуализации при пролапсе. Исследование проводится трансвагинально (датчик вводится во влагалище) или трансперинеально (датчик помещается на промежность). Метод безопасен, не имеет лучевой нагрузки, может выполняться многократно (до и после операции).

Что оценивает врач на УЗИ при пролапсе:

• Положение матки — измеряет расстояние от дна матки до нижнего края лобкового симфиза. При опущении матка смещается книзу и может даже выходить за пределы влагалища.
• Толщину и структуру стенок матки — исключает миомы, аденомиоз, полипы, которые способны увеличивать орган и провоцировать его опущение.
• Состояние мочевого пузыря — выявляет цистоцеле (выпячивание задней стенки пузыря во влагалище). Оценивает угол между уретрой и дном пузыря (норма 90–110°) и подвижность шейки мочевого пузыря при натуживании.
• Состояние прямой кишки — видит ректоцеле (выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище) при трансвагинальном УЗИ с наполненной прямой кишкой.
• Параметрии и связки — косвенно судит о состоянии кардинальных и крестцово-маточных связок (их утолщении, нечёткости контуров, наличии кист и кальцинатов).
• Остаточную мочу — измеряет её объём сразу после мочеиспускания. Норма — менее 50 мл. Если остаток превышает 100 мл, это говорит о нарушении оттока из-за перегиба уретры при цистоцеле.

Технические особенности: для диагностики цистоцеле и ректоцеле УЗИ выполняют с пробой Вальсальвы (пациентка тужится) — при этом видно максимальное смещение органов.

Для лучшей визуализации прямой кишки можно ввести во влагалище гель или предварительно наполнить прямую кишку физиологическим раствором (контрастирование).

Недостатки УЗИ: не всегда видит мелкие дефекты связок (до 3–5 мм), не позволяет точно оценить апикальный пролапс (выворот влагалищной культи после гистерэктомии), операторозависимость.

МРТ малого таза

Это наиболее точный метод для оценки анатомии пролапса, особенно в сложных случаях или перед хирургической коррекцией. Исследование проводят на томографах 1,5–3 Тесла, пациентка лежит на спине, время сканирования — 30–45 минут.

Для диагностики пролапса МРТ выполняют с наполненным мочевым пузырём (200–300 мл воды) и с ректальным контрастированием (гель или воздух). Обязательна проба Вальсальвы (тужение) во время сканирования, чтобы зафиксировать максимальное смещение.

Что даёт МРТ:

• точное измерение степени пролапса по системе POP-Q (международная классификация пролапса). На МРТ измеряют расстояния между фиксированными точками: лобковый симфиз, копчик, уровень тазового дна. Можно определить глубину цистоцеле (в мм), ректоцеле, энтероцеле (выпячивание петель тонкой кишки позади матки);
• послойное изображение связочного аппарата — МРТ видит кардинальные и крестцово-маточные связки как гипоинтенсивные (тёмные) полоски. При пролапсе они истончены, растянуты, с участками разрыва. Также видны подвешивающие связки яичников;
• оценку мышц тазового дна (леваторы) — на МРТ можно измерить размер леваторной щели (в норме до 15–20 мм), обнаружить атрофию или разрыв леватора (особенно после травматичных родов). Дефекты леватора — ключевая причина пролапса у повторнородящих;
• дифференциальную диагностику — отличить пролапс матки от выворот влагалищной культи после удаления матки, от кистозных образований (например, гартнерова киста влагалища);
• выявление энтероцеле (выпячивание петель кишечника), которое не всегда видно при осмотре и на УЗИ.

МРТ назначают не всем пациенткам, а при следующих показаниях:

• несоответствие клинической картины данным УЗИ (пациентка жалуется на «опущение», а УЗИ почти норма);
• планирование реконструктивной операции (например, сакрокольпопексии — фиксации влагалища к крестцу) — МРТ помогает выбрать оптимальный способ фиксации;
• подозрение на дефект связок у нерожавших (редко);
• повторный пролапс после хирургического лечения (нужно понять, что именно не удержало).

Недостатки МРТ: длительность, невозможность выполнить у пациенток с клаустрофобией, металлическими имплантами, кардиостимулятором, весом более 120–150 кг.

Уродинамическое исследование (УДИ)

Это комплекс методов для оценки функции мочевого пузыря и сфинктера, который назначают при сопутствующем недержании мочи (так как пролапс часто маскирует недержание, а после коррекции пролапса оно может проявиться или усилиться). УДИ включает:

1. урофлоуметрию — пациентка мочится в специальное кресло-прибор, который строит график скорости струи. При пролапсе с цистоцеле кривая может быть прерывистой, плоской, с низкой максимальной скоростью (<15 мл/с). После вправления пессария (специального кольца, поддерживающего матку) скорость может нормализоваться — это признак того, что пролапс механически сдавливает уретру;
2. цистометрию — через тонкий катетер в мочевой пузырь подают тёплую жидкость (физраствор) и измеряют давление в пузыре и брюшной полости. Оценивают: объём пузыря (норма 300–500 мл), податливость стенки (комплаенс), наличие нестабильности детрузора (непроизвольные сокращения); давление утечки (Valsalva leak point pressure) — если оно ниже 60 см вод. ст., значит, недержание мочи при напряжении (стрессовое). Исключают гиперактивный мочевой пузырь (недержание при позыве) и гипоконтрактильный детрузор (слабая мышца);
3. уретропрофилометрию — измеряют максимальное давление в уретре (норма 60–80 см вод. ст.). При пролапсе уретра может быть перекручена, давление снижается до 20–40 см вод. ст., что ведёт к недержанию.

Когда проводят УДИ: перед операцией по поводу пролапса (например, сакровагинопексии или кольпоперинеорафии), если пациентка жалуется на недержание мочи. Если же недержания нет, УДИ не нужно.

Недостатки: инвазивность (катетер в уретре), может спровоцировать инфекцию мочевых путей (1–2%), дискомфорт для пациентки. УДИ не проводят при остром цистите, гематурии, высокой остаточной моче (>300 мл).

Дополнительные методы (проводятся редко)

• Электромиография (ЭМГ) мышц тазового дна — оценивает нервно-мышечную активность леваторов. При пролапсе часто обнаруживают снижение амплитуды сигнала (длительность сокращения < 3–5 секунд, амплитуда < 10–15 мкВ). Используется при планировании тренировок мышц таза (биофидбэк).
• Колоноскопия или ирригоскопия — при подозрении на ректоцеле и хронический запор (пациентка тужится, выпрямляя прямую кишку). Ирригоскопия с водорастворимым контрастом показывает, насколько проседает передняя стенка прямой кишки во влагалище.

Симптомы выпадения матки похожи на другие заболевания. В таблице ниже показаны ключевые различия.

Медикаментозная терапия

Специальных таблеток, которые избавляют от пролапса, не существует. Однако врачи могут назначать:

• Заместительную гормональную терапию (ЗГТ) — для укрепления тканей в период менопаузы.
• Противовоспалительные и антибактериальные препараты — если присоединилась инфекция.
• Венотоники (препараты, улучшающие микроциркуляцию) — при застое крови в малом тазу.

Основная цель медикаментов — снять воспаление и укрепить связочный аппарат. Но вылечить пролапс 3–4 стадии одними лекарствами невозможно.

Немедикаментозное лечение

• Упражнения Кегеля — тренируют мышцы тазового дна. Эффективны только на ранних стадиях. Они помогают улучшить тонус, но при полном выпадении матки полностью бесполезны.
• Пессарий — специальное силиконовое кольцо, которое вводится во влагалище и механически поддерживает матку. Используется у пожилых женщин или при отказе от операции.
• Физиотерапия — электростимуляция мышц тазового дна, лазерная терапия (вагинальный лазер).
• Изменение образа жизни — борьба с запорами, снижение веса, исключение подъёма тяжестей.

Когда консервативная терапия неэффективна, что чаще всего происходит при 3–4 степени пролапса (матка или влагалищные стенки выходят за пределы половой щели), или пациентка испытывает выраженный дискомфорт (чувство инородного тела, нарушение мочеиспускания и дефекации), врачи рекомендуют хирургическое лечение.

В современной гинекологии применяются несколько эффективных и малотравматичных методик. Выбор конкретной операции зависит от возраста, репродуктивных планов, степени пролапса и сопутствующих нарушений (цистоцеле, ректоцеле, недержание мочи).

Лапароскопическая сакрокольпопексия (фиксация матки к крестцу с помощью сетчатого импланта)

Это решение для женщин, желающих сохранить матку, но при этом иметь надёжную фиксацию. Операция проводится под общей анестезией, через 3–4 прокола (0,5–1,5 см) на передней брюшной стенке. В брюшную полость вводят камеру и инструменты. Хирург берёт биосовместимую синтетическую сетку (из полипропилена или поливинилидена фторида), которую разрезают по размеру (обычно 2 полоски 2×8 см). Одним концом сетку фиксируют к шейке матки или к куполу влагалища (при уже удалённой матке), а другим — к промонториуму (передней поверхности крестцовой кости, на уровне S1–S3). Сетка выполняет роль искусственной связки, удерживающей матку и влагалище в физиологическом положении.

Преимущества сакрокольпопексии:

• сохранение матки — женщина может в будущем беременеть и рожать (хотя роды после операции рекомендуют через кесарево сечение);
• высокая эффективность — 90–95% успеха на 5–10 лет (пролапс не возвращается);
• минимальная инвазивность — маленькие проколы, малая кровопотеря (20–50 мл), короткая госпитализация (2–4 дня);
• отсутствие грубых рубцов на влагалище (в отличие от вагинальных операций);
• одновременная коррекция цистоцеле и ректоцеле — сетка может быть продолжена на переднюю и заднюю стенки влагалища (через брюшину).

Недостатки и риски: эрозия сетки во влагалище (прорезывание — 5–10%), хроническая тазовая боль (редко), повреждение гипогастрального сплетения (нарушение функции мочевого пузыря, прямой кишки — менее 1%), инфицирование сетки (0,5–1%).

Восстановление: 2–3 недели (первые 7–10 дней — ограничение подъёма тяжестей до 2–3 кг, запрет половой жизни и спорта на 6–8 недель).

Вагинальная экстирпация матки (удаление матки через влагалище)

Это радикальное вмешательство, которое предлагают женщинам, завершившим репродуктивную функцию (не планирующим больше беременность) и страдающим от 3–4 степени пролапса с выраженным цистоцеле и ректоцеле.

Операция выполняется под спинальной или общей анестезией. Через естественные пути (влагалище) хирург выделяет шейку матки, рассекает влагалищные стенки, перевязывает маточные сосуды и удаляет матку целиком. Культю влагалища затем фиксируют к связкам таза (сакроспинальная фиксация) или подшивают к крестцу.

Что даёт удаление матки:

• полное избавление от пролапса — матки больше нет, нечему опускаться;
• возможность укрепить тазовое дно (кольпорафия — ушивание влагалищных стенок, леваторопластика — ушивание мышц тазового дна);
• одновременное лечение миомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия (если эти болезни были).

Недостатки: утрата фертильности, длительная реабилитация (6–8 недель), риск образования культи влагалища (через год может быть пролапс и культи, но редко — 5–10%). У 30–40% женщин после гистерэктомии развивается опущение свода влагалища (если не была выполнена сакровагинопексия). Поэтому удаление матки без фиксации культи — неэффективно.

Современная гистерэктомия при пролапсе всегда дополняется сакроспинальной фиксацией (подшивание культи к крестцово-остистой связке) или подшиванием к кардинальным связкам.

Кольпопексия (укрепление стенок влагалища)

Это общее название операций, направленных на коррекцию цистоцеле (опущение передней стенки) и ректоцеле (опущение задней стенки). Выполняется через влагалище под спинальной или местной анестезией. Виды кольпопексии:

• Передняя кольпорафия — рассекают переднюю стенку влагалища, отслаивают мочевой пузырь, ушивают дефект фасции (фасция ножницей собирается в складку — пликация) и иссекают избыток влагалищной ткани. Укрепляет цистоцеле.
• Задняя кольпорафия — аналогично для прямой кишки, часто с леваторопластикой (ушиванием мышц тазового дна).
• Лазерная кольпопексия — современная альтернатива для лёгких и средних степеней пролапса (1–2 степень) или у нерожавших. Лазером (углекислотным или эрбиевым) обрабатывают влагалищную стенку изнутри, вызывая коллагеновую контрактуру («сморщивание» и подтяжку). Процедура амбулаторная, без наркоза, без разрезов, но эффект временный (1–2 года). При выраженном пролапсе 3–4 степени лазер неэффективен — нужна хирургическая кольпорафия.

Кому подходит: пациенткам с пролапсом 1–3 степени, сохраняющим матку, но без выраженного выпадения. Кольпопексия может сочетаться с TVT-O (петлёй) при недержании мочи.

Восстановление после хирургической кольпорафии — 4–6 недель (первые 2 недели — постельный режим, затем ограничение нагрузки).

Установка синтетической петли (TVT-O, TOT) для лечения стрессового недержания мочи

Это отдельная операция, которую выполняют параллельно с коррекцией пролапса, если пациентка жалуется на непроизвольное подтекание мочи при кашле, смехе, чихании, подъёме тяжестей. TVT-O (transvaginal tape — obturator) — через два маленьких прокола в области бёдер (в проекции запирательного отверстия) под уретру подводят синтетическую ленту (петлю) из полипропилена. Лента не растягивается и при нагрузке перекрывает мочеиспускательный канал, не давая моче вытекать. При этом произвольное мочеиспускание не страдает — лента срабатывает только при повышении внутрибрюшного давления.

Преимущества:

• минимально инвазивно (2 прокола по 0,5 см на бёдрах, операция 10–15 минут);
• высокая эффективность (85–95% — недержание проходит);
• материал не ощущается и не виден;
• восстановление — 7–10 дней (ношение гигиенических прокладок до 2 недель).

Риски: эрозия ленты во влагалище (1–2%), дизурия (затруднение мочеиспускания — 3–5%), инфекция (редко), хроническая боль в области бёдер (менее 1%).

Установка петли не лечит пролапс, а только убирает недержание. Поэтому её всегда комбинируют с сакрокольпопексией или вагинальной экстирпацией матки. Если выполнить TVT-O без подвешивания матки, то после операции пролапс может даже усилиться (лента тянет уретру вперёд и вверх, а матка — вниз и назад).

Выбор метода в зависимости от ситуации

Часто бывает так, что женщина, узнав о диагнозе, начинает искать советы в интернете. Некоторые «народные методы» — спринцевания травами, вправление матки руками или поднятие тяжестей «для тонуса» — могут сильно навредить.

При выпадении матки самодеятельность может привести к:

• Травмированию слизистой и инфицированию.
• Ухудшению состояния — неполное выпадение перейдет в полное.
• Нарушению кровотока в матке (ущемление).

Успех в лечении — не только в руках хирурга. Важно, как пациентка живет после операции.

Диета: чтобы избежать запоров, придерживайтесь диеты с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, каши). Ограничьте продукты, вызывающие вздутие: бобовые, капусту, газировку.

Что можно и нельзя есть?

Физическая активность: в первые 1-2 месяца после операции запрещены подъемы тяжестей (более 3-5 кг), наклоны, приседания. Затем постепенно вводятся упражнения при выпадении матки (Кегель, медленная ходьба).

Режим сна: строгих ограничений нет, но лучше спать на боку с небольшой подушкой между ног.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. После операции 90% женщин забывают о проблеме на долгие годы.

Если выпадение матки не лечить, могут возникнуть:

• Ущемление выпавшей матки (необходима срочная операция).
• Изъязвление шейки матки (тропические язвы).
• Хронические инфекции почек и мочевыводящих путей.
• Полное выпадение матки, которое заканчивается удалением органа.

На продолжительность жизни пролапс напрямую не влияет, но качество жизни страдает сильно: боль, недержание, невозможность жить половой жизнью, социальная изоляция. Психологическая адаптация после операции важна — женщина может вернуться к полноценной жизни.

• Индивидуальный подход: мы не лечим «анализы» — мы помогаем конкретной женщине. Врач слушает пациента и подбирает тактику под его возраст, планы и образ жизни.
• Экспертный состав: наши гинекологи имеют опыт более 10 лет, владеют лапароскопией, лазерной медициной и методиками реконструкции тазового дна.
• Комфортная реабилитация: послеоперационное наблюдение, рекомендации по питанию, ЛФК и восстановлению — пациент не остается один на один с проблемой.

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ по пролапсу тазовых органов (2023).
2. «Акушерство и гинекология» под ред. Савельевой Г.М. (2021).
3. ICAL RESEARCH в области реконструкции тазового дна (2022).
4. Позиция Международной ассоциации урогинекологов (IUGA) о сетчатых имплантах (2023).
5. Обзор доказательной медицины «Упражнения тазового дна» (Cochrane Database, 2020).