Бактериальный вагиноз (баквагиноз) — это нарушение микрофлоры влагалища, при котором полезные лактобактерии уступают место условно-патогенным микроорганизмам. В отличие от воспалительных заболеваний, здесь нет ярко выраженного воспаления — это дисбаланс, дисбиоз. По МКБ-10 заболевание кодируется как N89.8 (другие невоспалительные болезни влагалища). Согласно данным ВОЗ, баквагиноз встречается у 20–40% женщин репродуктивного возраста, а у некоторых групп (например, при частой смене половых партнеров) распространенность достигает 60%. Средний возраст пациенток — 25–40 лет, хотя заболевание может появиться и у подростков, и у женщин в менопаузе.

Опасность баквагиноза не в дискомфорте — хотя симптомы способны заметно ухудшить качество жизни. Главное — это последствия: риск преждевременных родов при беременности, воспалительных заболеваний малого таза, послеоперационных осложнений. Именно поэтому чем лечить бактериальный вагиноз, важно знать не только гинекологу, но и каждой женщине, которая замечает изменения в самочувствии.

Генетическая предрасположенность

Наследственность играет роль, но не такую, как, скажем, при сахарном диабете. Исследования показывают: у женщин, чьи матери или сестры страдали рецидивирующим баквагинозом, вероятность развития дисбиоза выше. Дело в особенностях иммунного ответа слизистой. У некоторых людей врожденно снижена способность удерживать нормальный баланс микрофлоры — лактобактерии хуже закрепляются на эпителии.

Внешние триггеры

Куда чаще причина бактериального вагиноза — внешние воздействия. Ведущий из них — антибиотикотерапия. Антибиотики уничтожают не только «плохие» бактерии, но и хорошие лактобактерии. Другие триггеры:

• Частые спринцевания — вымывают защитную микрофлору.
• Использование внутриматочных спиралей — они служат «якорем» для бактерий.
• Стресс и хроническое недосыпание — снижают местный иммунитет.
• Гормональные перестройки — беременность, менопауза, прием оральных контрацептивов.
• Беспорядочная половая жизнь — смена партнеров меняет pH среды.

Механизм развития (Патогенез)

Суть проста. В норме во влагалище доминируют лактобактерии. Они вырабатывают молочную кислоту, создавая кислую среду (pH 3,8–4,5). Это — естественная защита. Когда по какой-то причине лактобактерий становится меньше, pH повышается (становится щелочным). В такой среде начинают активно размножаться Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и другие анаэробные бактерии. Они выделяют амины — вещества с характерным «рыбным» запахом. Вот откуда берется ключевой симптом бактериального вагиноза у женщин.

Группы риска:

• Женщины с внутриматочной спиралью.
• Пациентки, перенесшие операции на органах малого таза.
• Беременные (особенно во втором триместре).
• Женщины с иммунодефицитами (ВИЧ, сахарный диабет).
• Те, кто практикует частые спринцевания.
• Подростки с ранним началом половой жизни.

Первичные признаки: едва заметные изменения

Первое, что замечает женщина — выделения. Они становятся более жидкими, водянистыми, приобретают серовато-белый оттенок. Запах — ключевой диагностический признак. Характерен «рыбный» запах, который усиливается после полового акта или во время менструации. Почему? Сперма и кровь имеют щелочную среду, которая «высвобождает» амины бактерий. Важный момент: на ранних стадиях зуда и жжения может не быть. Дискомфорт появляется позже.

Разгар болезни: характерные симптомы баквагиноза

Когда количество гарднерелл переваливает за критическую отметку, симптомы бактериального вагиноза у женщин становятся явными:

• Обильные выделения (от 2 до 20 мл в сутки, в норме — до 4 мл).
• Зуд и жжение в области вульвы и влагалища.
• Дискомфорт при мочеиспускании (чувство жжения, рези).
• Болезненность при половом акте (диспареуния).
• Покраснение и отечность слизистой (при длительном течении).

Атипичные формы: как болезнь «маскируется» под другие патологии

Баквагиноз умеет маскироваться. У некоторых женщин выделения скудные, запах слабый или отсутствует, а основные жалобы — сухость, чувство давления внизу живота. Иногда на первый план выходят проблемы с мочевым пузырем: частые позывы, резь при мочеиспускании. Женщина лечит «цистит» — но анализы мочи чистые, а причина в гарднереллах, которые поднялись из влагалища в уретру.

Таблица-сравнение «Норма vs Патология» для самодиагностики

Самодиагностика — только ориентир. При любом сомнении нужно сдать мазок. Даже если вы полностью совпадаете с колонкой «Норма», но чувствуете дискомфорт — идите к врачу. Иногда баквагиноз протекает стерто.

По степени тяжести выделяют три стадии. Критерии — выраженность симптомов и данные лабораторных анализов.

1 стадия (легкая, компенсированная)

• Жалобы отсутствуют или минимальны (небольшие сероватые выделения, слабый запах только после секса).
• В мазке: лактобактерии снижены, но не исчезли полностью.
• pH влагалища — не выше 5.0.
• Выявляется при профилактическом осмотре. Лечение, как правило, амбулаторное, одной вагинальной формой препарата.

2 стадия (средняя, субкомпенсированная)

• Явные жалобы: выделения, зуд, запах, дискомфорт при мочеиспускании.
• В мазке: резкое снижение лактобактерий, преобладание гарднерелл и анаэробов.
• pH — выше 5.0.
• Лечение комплексное (вагинальные препараты + пробиотики). Может потребоваться 2–3 курса.

3 стадия (тяжелая, декомпенсированная)

• Выраженная симптоматика: обильные выделения (часто с примесью гноя), сильный запах, жжение, боль при сексе и мочеиспускании.
• Возможно вовлечение мочевого пузыря, цервикального канала.
• В мазке: лактобактерии отсутствуют, массивный рост анаэробов, «ключевые клетки» (клетки эпителия, покрытые бактериями).
• Требует длительного лечения (системные антибиотики + местные средства + восстановление микрофлоры). Часто сочетается с кандидозом (молочницей) — это осложняет терапию.

Таблица признаков каждой стадии

Первичный прием гинеколога

Диагноз «бактериальный вагиноз» ставится на основании характерных симптомов и минимального набора исследований. Первое, что сделает гинеколог — соберет жалобы: когда появились выделения, есть ли запах, что усиливает дискомфорт, были ли операции, беременности, как давно меняла полового партнера. Затем — осмотр в зеркалах. Врач оценивает характер выделений, состояние слизистой, берет мазки. Важный тест — аминовый: если на стекло с выделениями капнуть щелочь (KOH), появляется характерный «рыбный» запах.

Анализы: ОАК, ОАМ, специфические маркеры

Для постановки диагноза «баквагиноз» достаточно микроскопии мазка. Врач оценивает:

• Количество лактобактерий (в норме — доминируют).
• Наличие «ключевых клеток» (клетки эпителия с прилипшими бактериями).
• pH влагалищного секрета.
• Преобладание гарднерелл и анаэробов.

При рецидивах или подозрении на другие инфекции назначают ПЦР-тест (Фемофлор, Андрофлор) — он показывает состав всей микрофлоры влагалища, включая условно-патогенные микробы. ОАК и ОАМ чаще сдают, чтобы исключить воспалительный процесс в почках и мочевом пузыре.

Какие документы и результаты обследований нужно взять с собой

• Результаты предыдущих мазков (если есть — для динамики).
• Выписки от смежных специалистов (терапевт, эндокринолог — если есть сопутствующие болезни).
• Список лекарств, которые принимаете сейчас (особенно антибиотики, гормоны).
• Направление от врача (если идете по ОМС).

Аппаратная диагностика при неосложнённом бактериальном вагинозе не требуется — достаточно осмотра в зеркалах и микроскопии мазка. Однако в ряде случаев (рецидивирующее течение, подозрение на осложнения, неэффективность лечения) назначают инструментальные исследования.

Кольпоскопия

Процедура представляет собой осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки с помощью кольпоскопа (бинокулярного микроскопа с источником холодного света и увеличением в 10–40 раз). Кольпоскопия позволяет:

• увидеть изменения эпителия, которые не видны невооружённым глазом: диффузное покраснение (гиперемия), рыхлость и отёчность слизистой, петехии (точечные кровоизлияния), иногда мелкие эрозии;
• оценить сосудистый рисунок (при бактериальном вагинозе сосуды расширены, хаотичны);
• исключить истинную эрозию, лейкоплакию, дисплазию шейки матки (особенно при смешанной инфекции);
• провести пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя (для выявления патологических участков эпителия).

Кольпоскопия особенно показана при рецидивирующем бактериальном вагинозе (более 3 эпизодов в год). Часто за рецидивами стоит не только дисбиоз, но и сопутствующая патология шейки матки (хронический цервицит, эктопия), которая поддерживает воспаление. Также кольпоскопию проводят перед длительной антибактериальной терапией, чтобы исключить другие очаги инфекции.

УЗИ органов малого таза (трансвагинальное)

Назначается только при подозрении на восходящее распространение бактерий и развитие осложнений. Сама по себе гарднерелла редко вызывает воспаление матки и придатков (в отличие от хламидий, гонококков). Однако на фоне бактериального вагиноза снижается местная защита, и могут активироваться другие микробы (стрептококки, кишечная палочка). УЗИ позволяет:

• оценить толщину и структуру эндометрия (при эндометрите он утолщён, с нечёткими контурами, может быть жидкость в полости матки);
• изучить яичники (размеры, наличие фолликулов, кист, признаки оофорита — увеличение, нечёткий контур);
• выявить свободную жидкость в дугласовом пространстве (позади матки), что косвенно указывает на пельвиоперитонит;
• исключить абсцесс яичника или тубоовариальный абсцесс (тяжёлое гнойное осложнение, требующее хирургического дренирования).

Исследование проводится трансвагинально (датчик вводится во влагалище), что даёт наилучшую визуализацию. Наполнение мочевого пузыря не требуется. УЗИ абсолютно безопасно, не имеет противопоказаний, длится 10–15 минут.

МРТ малого таза

Применяется крайне редко, когда УЗИ и кольпоскопия не дают полной картины, но сохраняется подозрение на гнойно-деструктивный процесс или злокачественное новообразование. Показания к МРТ:

• подозрение на тубоовариальный абсцесс (нечёткая граница между маткой, яичником, петлями кишечника);
• исключение рака эндометрия или яичника (особенно у пациенток с рецидивирующим бактериальным вагинозом на фоне постменопаузальных кровотечений);
• обследование перед ЭКО (при неясной причине бесплодия, когда бактериальный вагиноз сочетается с изменением маточных труб).

МРТ обладает высокой мягкотканной разрешающей способностью, позволяет отличить воспалительную инфильтрацию от опухолевой, увидеть мелкие абсцессы (менее 1 см) и свищевые ходы. Недостатки: высокая стоимость, длительность (30–40 минут), необходимость оставаться неподвижной, противопоказания (металлические импланты, клаустрофобия).

Гистероскопия

Эндоскопический осмотр полости матки с помощью тонкого гистероскопа, вводимого через цервикальный канал. При бактериальном вагинозе гистероскопию выполняют только в редких случаях — при подозрении на хронический эндометрит, который поддерживает рецидивирующий вагиноз, или при бесплодии. Во время гистероскопии можно увидеть отёчный, рыхлый эндометрий с петехиями, взять биопсию для микробиологического исследования.

Бактериальный вагиноз важно отличать от других инфекций, особенно кандидоза (молочницы) и трихомониаза. Главное отличие — при баквагинозе нет выраженного воспаления, а значит, нет лейкоцитоза в мазке.

Медикаментозная терапия

Стандартный подход к тому, чем лечить бактериальный вагиноз у женщин, делится на два этапа.

Первый этап — антибактериальный. Назначаются препараты, активные против анаэробных бактерий (гарднерелл, атопобиум). Основные группы:

• Метронидазол (вагинальные свечи, таблетки, крем). Это препарат первой линиии в терапии.
• Клиндамицин (вагинальный крем, свечи).
• Орнидазол (таблетки или вагинальные формы).

Курс короткий — чаще 5–7 дней. Важно: во время лечения и еще 48 часов после приема метронидазола нельзя употреблять алкоголь (возможна реакция, похожая на антабусную — тошнота, головная боль, приливы жара).

Второй этап — восстановление микрофлоры. Сразу после антибиотиков вводятся пробиотики — препараты с живыми лактобактериями (свечи, капсулы). Цель — заселить влагалище нормальной флорой. Пробиотики назначают на 7–14 дней. Отдельно могут рекомендовать пребиотики (вещества, которые «кормят» лактобактерии) — лактулоза, инулин.

Немедикаментозное лечение

Дополнительные методы — не замена антибиотикам, а помощь:

• Физиотерапия. Лазеротерапия, низкочастотное магнитное поле — улучшают кровоснабжение слизистой, ускоряют восстановление.
• Диета. Временное ограничение сахара, сладостей, дрожжевой выпечки. Избыток глюкозы — питательная среда не только для грибков (как думают многие), но и для некоторых анаэробов.
• Коррекция образа жизни. Снижение стресса, нормализация сна (хроническое недосыпание снижает уровень IgA — защитного антитела на слизистой).

При бактериальном вагинозе хирургические методы не применяются — это неинфекционное воспаление, которое лечится консервативно. Операция может понадобиться только при осложнениях, которые развиваются на фоне длительного, рецидивирующего или нелеченого бактериального вагиноза, когда к гарднереллам присоединяется другая инфекция и развиваются гнойно-деструктивные процессы в органах малого таза.

Удаление внутриматочной спирали (ВМС)

Хотя это не операция в классическом понимании, а амбулаторная манипуляция, но она часто становится единственным эффективным «хирургическим» вмешательством при рецидивирующем бактериальном вагинозе. Внутриматочная спираль, особенно не содержащая гормонов (медная), может нарушать естественную микрофлору влагалища, способствовать росту анаэробов и снижению количества лактобацилл. Хвостики спирали служат дополнительным фактором для адгезии (прикрепления) бактерий и образования биоплёнок.

Показания к удалению:

• три и более эпизода бактериального вагиноза в год на фоне стоящей ВМС;
• отсутствие эффекта от стандартной антибактериальной терапии (сохранение симптомов после 2–3 курсов лечения);
• появление гнойных выделений, болей внизу живота, подозрение на развитие эндометрита на фоне ВМС.

После удаления спирали (процедура занимает 1–2 минуты, проводится без анестезии или под местным обезболиванием) микрофлора влагалища часто восстанавливается самостоятельно в течение 1–2 менструальных циклов. При сохраняющемся дисбиозе проводят антибактериальную терапию, после чего у большинства пациенток рецидивы прекращаются.

Лечебно-диагностическая гистероскопия

Применяется в тех редких случаях, когда длительно существующий бактериальный вагиноз привёл к развитию хронического эндометрита (воспаления слизистой оболочки матки). Это возможно при наличии факторов риска: недавние внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания), длительное ношение ВМС, иммунодефицит. Клинически хронический эндометрит проявляется мажущими кровянистыми выделениями вне менструации, болями внизу живота, бесплодием или невынашиванием беременности.

Гистероскопия выполняется под внутривенной или масочной анестезией. Через цервикальный канал в полость матки вводится тонкий гистероскоп (диаметром 2–4 мм) с камерой и инструментальным каналом. Врач визуально оценивает эндометрий: при хроническом эндометрите он выглядит отёчным, рыхлым, с точечными кровоизлияниями («симптом земляники»), иногда с мелкими полипами или спайками.

Что делает хирург:

• берёт биопсию (кусочек эндометрия) для гистологического и микробиологического исследования (это позволяет подтвердить диагноз и подобрать антибиотик);
• удаляет изменённые участки эндометрия (резекция);
• рассекает внутриматочные синехии (спайки), если они есть.

Гистероскопия — не рутинное вмешательство при баквагинозе, а процедура резерва для сложных диагностических случаев и при неэффективности антибактериальной терапии эндометрита.

Лапароскопия (диагностическая или лечебная)

Самый редкий и самый инвазивный вид хирургии при осложнениях бактериального вагиноза. Показания:

• тубоовариальный абсцесс (гнойное расплавление маточной трубы и яичника) — это тяжёлое осложнение восходящей инфекции, которое может развиться, если бактериальный вагиноз сочетается с другой инфекцией (хламидии, гонококки, кишечная флора);
• пиосальпинкс — гнойное воспаление маточной трубы, не поддающееся антибиотикотерапии в течение 48–72 часов;
• пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) с наличием гнойного выпота;
• подозрение на перфорацию (разрыв) абсцесса с клиникой острого живота.

Лапароскопия выполняется под общим наркозом. Хирург делает 3 прокола (диаметром 0,5–1 см) в передней брюшной стенке: один для камеры, два для инструментов. В ходе операции:

• осматривают матку, трубы, яичники, брюшину;
• берут выпот на бактериологический посев;
• вскрывают и дренируют абсцесс, промывают полость антисептиками;
• при нежизнеспособности трубы или яичника — удаляют их (сальпингэктомия, овариэктомия, тубовариэктомия).

Лапароскопия при бактериальном вагинозе — это всегда лечение не самого вагиноза, а его грозных гнойных осложнений. Частота таких осложнений крайне низка (менее 0,5% всех случаев баквагиноза), но они требуют неотложной хирургической помощи.

Пункция и дренирование абсцесса дугласова пространства (кульдоцентез)

Ещё одно редкое вмешательство. Выполняется через задний свод влагалища под контролем УЗИ или без него. Абсцесс вскрывается, гной эвакуируется, полость промывается. Сегодня чаще заменяется лапароскопическим доступом.

В 100med хирургическое вмешательство при бактериальном вагинозе — абсолютная крайняя мера, к которой мы прибегаем, только когда исчерпаны все консервативные методы и есть прямая угроза жизни или фертильности пациентки. Мы настаиваем на своевременной диагностике (регулярные мазки, оценка микрофлоры), грамотном лечении на ранних стадиях (адекватная антибактериальная терапия, пробиотики, отказ от спринцеваний) и устранении провоцирующих факторов (замена ВМС на гормональную внутриматочную систему, контрацепция барьерными методами). Помните: довести бактериальный вагиноз до операции — значит упустить время и поставить под угрозу репродуктивное здоровье.

Самолечение баквагиноза — одна из главных причин рецидивов и осложнений. Самые типичные ошибки:

• Спринцевания содой, ромашкой, марганцовкой. Сода ощелачивает среду — создает идеальные условия для гарднерелл. Ромашка может дать временное облегчение, но не лечит. Марганцовка обжигает слизистую.
• Прием антибиотиков без контроля врача. «Выпила курс метронидазола — прошло» — и через месяц все возвращается. Почему? Потому что не восстановлена микрофлора.
• Использование противогрибковых свечей (клотримазол, пимафуцин). Многие путают баквагиноз с молочницей. Противогрибковые препараты при баквагинозе не работают, а иногда и ухудшают ситуацию.
• Биодобавки и «женские сборы». Травы с фитоэстрогенами могут влиять на гормональный фон и менять pH влагалища. Это не терапевтические препараты.
• Чесночные тампоны. Вызывают химический ожог слизистой, что лишь усиливает дисбиоз.

Нелеченый или неправильно леченый баквагиноз повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией, хламидиозом, гонореей. У беременных — риск преждевременных родов, послеродового эндометрита. Поэтому чем лечить бактериальный вагиноз, должен решать врач после обследования.

После курса лечения важно закрепить результат. Реабилитация занимает 2–4 недели.

Диета. В клинике 100med мы рекомендуем придерживаться сбалансированного питания с акцентом на клетчатку и кисломолочные продукты.

• Можно: нежирное мясо (курица, индейка), рыба, свежие овощи (кабачки, брокколи, огурцы), зелень, ягоды (брусника, клюква — они подкисляют мочу), несладкие фрукты (яблоки, грейпфрут), цельнозерновые каши (гречка, овсянка), кисломолочные продукты (кефир, натуральный йогурт без сахара), травяные чаи.
• Нельзя: сахар и сладости (конфеты, пирожные, шоколад), дрожжевая выпечка (создает брожение), сладкие фрукты (виноград, бананы, финики), фастфуд, газировка, алкоголь (особенно пиво и сладкие вина), острые и пряные блюда (провоцируют раздражение).

Режим. Сон — минимум 7–8 часов. Хроническое недосыпание снижает защитные силы организма. Физическая нагрузка — умеренная. Полезны пешие прогулки, плавание, йога (без переохлаждения). Интенсивные силовые тренировки, которые ведут к перегреву и изменению pH влагалища, лучше на время исключить.

Гигиена. Подмываться 1–2 раза в день, без мыла (нарушает pH). Нижнее белье — из хлопка, дышащее. Синтетика создает парниковый эффект и усиливает рост бактерий.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. У 80–90% женщин симптомы исчезают после первого курса антибиотиков и восстановления микрофлоры. Рецидивы случаются у 15–30% — чаще всего, когда пациентка не завершает терапию или не исключает триггеры (например, продолжает использовать спираль).

Если не лечить:

• Воспалительные заболевания малого таза (эндометрит, сальпингит) — бактерии поднимаются из влагалища выше.
• Бесплодие — хроническое воспаление мешает имплантации эмбриона.
• Выкидыш и преждевременные роды — риск увеличивается в 2–3 раза.
• Послеродовой эндометрит — воспаление матки после родов.
• Повышенный риск заражения ВИЧ и другими ИППП — раздраженная слизистая легче пропускает инфекции.
• Хронический вагинит — постоянный дискомфорт, снижение качества половой жизни.

Психологическая адаптация — отдельный момент. Женщины с рецидивирующим баквагинозом часто испытывают стыд, тревогу, избегают интимной близости. В клинике 100med мы это понимаем и на приеме работаем деликатно, без осуждения. Если нужно — привлекаем медицинского психолога.

Почему стоит выбрать нас для лечения бактериального вагиноза?

• Комплексный подход. Мы не просто снимаем симптомы — мы ищем первопричину (гормоны, стресс, спираль). Лечим по современным протоколам Минздрава.
• Точная диагностика. Собственная лаборатория с ПЦР-тестами (Фемофлор, Андрофлор) — определение всех возбудителей за один день.
• Деликатность. На приеме комфортная обстановка, без осуждения и вуайеризма. Врачи с многолетним опытом работы в гинекологии.
• Контроль излеченности. Через месяц после курса — бесплатный контрольный мазок (в рамках приема). Доступен онлайн-чат для вопросов.

Записаться можно на сайте или по телефону. Мы работаем ежедневно.

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Бактериальный вагиноз», 2021.
• Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Bacterial Vaginosis, CDC (Centers for Disease Control and Prevention), 2021.
• Мартынова И.В., Бакалова Т.Б. «Бактериальный вагиноз: современные подходы к терапии», РМЖ, 2020.
• Данные ВОЗ по репродуктивному здоровью женщин, 2022.
• Национальное руководство по гинекологии под ред. акад. РАН В.И. Кулакова, 2023 (актуализация).