Симфизит — это воспалительное или дистрофическое изменение лобкового симфиза (лонного сочленения), которое чаще всего проявляется болями в области лобка, таза и затруднением движений. Простыми словами: хрящевая прослойка между двумя лобковыми костями становится нестабильной, расшатывается или воспаляется, вызывая дискомфорт.

По Международной классификации болезней (МКБ-10) симфизит чаще кодируется как O26.7 (расхождение лонного сочленения во время беременности, послеродового периода) или M83.9 (остеомаляция у взрослых). Распространенность среди беременных достигает 1–2 %, после родов — до 7 % женщин. Средний возраст пациенток — 25–35 лет, хотя патология встречается и у более молодых, и у женщин старше 40 (особенно при повторных родах или крупном плоде).

Генетическая предрасположенность: роль наследственности

Часто бывает так, что нарушения коллагенообразования или слабость соединительной ткани передаются по наследству. Если у матери или бабушки был симфизит, риск повышается. Определенные генетические варианты влияют на эластичность связок лонного сочленения, делая их более уязвимыми к нагрузкам.

Внешние триггеры: экология, стресс, инфекции

Ключевой триггер для беременных — гормон релаксин. Он вырабатывается в большом количестве, чтобы размягчить связки таза и подготовить родовые пути. Но у некоторых женщин чувствительность к релаксину чрезмерна, сочленение расходится сильнее, чем нужно. На фоне дефицита кальция, магния, витамина D или хронических инфекций мочеполовой системы риск возрастает. Стресс сам по себе не вызывает симфизит, но может усилить мышечное напряжение тазового дна, усугубляя боль.

Механизм развития (Патогенез)

В норме лонное сочленение — это плотный хрящ, который позволяет костям таза слегка двигаться. Под действием релаксина и механической нагрузки (вес матки, особенности осанки) хрящ размягчается, связки растягиваются. Когда это превышает физиологический предел, появляется микро- или макротравматизация, отек, воспаление. Возникают боль и нестабильность тазового кольца. В тяжелых случаях может быть полный разрыв симфиза.

Группы риска

• Беременные (особенно с крупным плодом, тазовым предлежанием, многоплодием).
• Женщины с быстрыми или стремительными родами (высокая нагрузка на таз).
• Пациентки с дефицитом кальция и витамина D.
• Женщины с травмами таза в анамнезе.
• Спортсменки (особенно бег, прыжки) до беременности – риск слабости связок.
• Люди с системными заболеваниями соединительной ткани (например, синдром Элерса-Данлоса).
• Возраст старше 35 лет при первой беременности.

Первичные признаки симфизита

На ранних стадиях женщина может отмечать легкий дискомфорт в области лобка при ходьбе, подъеме по лестнице или поворотах в кровати. Неприятные ощущения то появляются, то исчезают. Часто их списывают на «усталость» или «давление живота».

Разгар болезни: типичная симптоматика

Когда сочленение расходится больше, боль становится постоянной, усиливается при любой нагрузке на таз. Появляется характерная «утиная» походка — переваливающаяся, с широко расставленными ногами. Симптомы симфизита:

• Боль в области лобка, которая иррадиирует в промежность, бедро, поясницу.
• Щелчки или хруст в лобке при движении.
• Невозможность поднять прямую ногу лежа на спине (симптом «прилипшей пятки»).
• Боль при нажатии на лонное сочленение.
• Выраженное усилие при сведении ног вместе.

Атипичные формы: как болезнь «маскируется» под другие патологии

Иногда симфизит проявляется только болью в спине, пояснице, ягодицах, имитируя радикулит. Или же пациентка жалуется на трудности при дефекации, боли во время полового акта.

В редких случаях может быть отек лобка, покраснение (при инфекционной природе).

Таблица-сравнение «Норма vs Патология» для самодиагностики

По степени расхождения симфиза выделяют три стадии (по данным УЗИ или рентгена):

• I степень (< 10 мм). Боль появляется только при интенсивной нагрузке. Пальпаторно — небольшая болезненность. Диагностируется часто случайно.
• II степень (10–20 мм). Умеренная боль при ходьбе, подъеме по лестнице, поворотах. Походка изменяется. Женщина уже обращается к врачу.
• III степень (> 20 мм). Выраженная боль, невозможность ходить, разрыв симфиза. Требуется госпитализация, в ряде случаев — хирургическое лечение.

Таблица признаков каждой стадии

Первичный осмотр

Доктор (акушер-гинеколог, ортопед) начнет с опроса: когда появилась боль, ее характер, связь с движением. Затем проведет пальпацию лонного сочленения – это может быть слегка болезненно, но позволяет оценить степень расхождения. Выполнит несколько функциональных тестов: попросит поднять прямую ногу, развести бедра, пройтись.

Важно исключить другие причины боли: паховую грыжу, инфекции мочевыводящих путей, остеохондроз.

Анализы: ОАК, ОАМ, специфические маркеры

Лабораторные исследования помогают исключить воспалительный процесс (повышение СОЭ, лейкоцитов) и инфекции.

При подозрении на остеопороз могут назначить уровень кальция, фосфора, витамина D.

При симфизите специфических маркеров нет, анализы обычно в норме, если нет сопутствующей патологии.

Перечень документов и результатов старых обследований, которые нужно взять с собой

• Выписки из предыдущих беременностей (если были).
• Результаты УЗИ тазовых органов (особенно данные о плоде, его весе).
• Анализы крови, мочи последние.
• Заключения от смежных специалистов (невролог, уролог), если были.

Инструментальная диагностика направлена на оценку ширины расхождения лонных костей, состояния хрящевой ткани, связок и выявление возможных осложнений (разрыв симфиза, гематома).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) лобкового симфиза

Это основной скрининговый метод во время беременности, поскольку он абсолютно безопасен для плода (нет ионизирующего излучения) и может выполняться многократно. Исследование проводится конвексным датчиком через переднюю брюшную стенку, пациентка лежит на спине с чуть согнутыми ногами. УЗИ позволяет:

• измерить ширину лобкового симфиза (расстояние между лонными костями). В норме у беременных оно составляет 4–6 мм, при симфизите увеличивается до 7–9 мм (лёгкая степень), 10–12 мм (средняя) и более 12–13 мм (тяжёлая, угроза разрыва);
• оценить структуру хрящевой ткани: в норме она однородная, изоэхогенная. При симфизите хрящ становится гипоэхогенным (тёмным), рыхлым, с неровными контурами;
• выявить признаки периартикулярного отёка (утолщение и нечёткость мягких тканей вокруг симфиза);
• обнаружить гематому или жидкость над лоном (при разрыве симфиза или кровоизлиянии);
• оценить подвижность костей: при динамическом УЗИ (с нагрузкой, поднятием выпрямленной ноги) можно увидеть патологическую подвижность (вертикальную нестабильность).

УЗИ — наиболее безопасный и доступный метод, позволяющий заподозрить симфизит на ранней стадии, когда клинические симптомы ещё минимальны. Недостаток: операторозависимость (качество исследования сильно зависит от опыта врача) и невозможность оценить костный мозг.

МРТ таза (магнитно-резонансная томография)

это наиболее точный и информативный метод диагностики симфизита, особенно в послеродовом периоде или вне беременности. МРТ не несёт лучевой нагрузки, но во время беременности применяется строго по жизненным показаниям (например, при подозрении на разрыв симфиза или травму таза). Исследование выполняется на томографах с напряжённостью поля 1,5–3 Тесла, пациентка лежит на спине, время сканирования — 20–30 минут. Что даёт МРТ:

• детальную визуализацию хряща и фиброзного диска симфиза (на Т2-взвешенных изображениях нормальный хрящ выглядит как гладкая структура с чёткими контурами; при симфизите он утолщён, его контуры размыты, в толще появляются участки повышенного сигнала — отёк и фиброзная дегенерация);
• оценку связок (верхняя, нижняя, задняя лобковые связки) — при симфизите они утолщены, нечётки, с участками разрыва (видны как линейные дефекты);
• выявление отёка костного мозга в лонных костях — это ключевой признак нестабильности и активного воспаления. Отёчный костный мозг даёт характерный сигнал: сниженный на Т1-ВИ, повышенный на Т2-ВИ и STIR (подавление жира). Степень отёка коррелирует с выраженностью боли;
• дифференциальную диагностику с другими причинами боли: переломом лонной кости (линейная зона снижения сигнала, периостальная реакция), артрозом (сужение суставной щели, остеофиты), инфекцией (остеомиелит — разрушение кости, абсцесс), опухолью.

МРТ — метод выбора при неясных случаях, подозрении на разрыв симфиза, подготовке к операции (фиксации таза) и у пациенток с симультанной патологией (например, эндометриозом или миомой матки). Недостатки: высокая стоимость, длительность исследования, противопоказания (металлические импланты, кардиостимулятор, клаустрофобия, вес более 120–150 кг).

Рентгенография лонного сочленения

Сегодня применяется редко, в основном в послеродовом периоде, когда нет риска для плода, и требуется быстрая визуализация грубых костных изменений. Выполняется обзорная рентгенография таза в прямой проекции (пациентка лежит на спине, ноги выпрямлены или слегка согнуты). Что видно на рентгене:

• симфизит: расширение симфиза более 10–12 мм, нечёткость или зазубренность контуров лонных костей, кистовидные просветления (при хроническом процессе);
• разрыв симфиза: диастаз (расхождение) более 15–20 мм, иногда с вертикальным смещением (разрыв всех связок);
• остеоартроз лонного сочленения: сужение щели, субхондральный склероз, остеофиты (костные разрастания);
• перелом лонной кости — при травме.

Недостатки рентгена: лучевая нагрузка (около 0,5–1 мЗв), низкая чувствительность для оценки хряща, связок и отёка костного мозга, невозможность выявить ранние стадии симфизита (первые 2–3 недели). Поэтому рентгенография полностью вытесняется МРТ и УЗИ во всех развитых клиниках.

УЗИ плода с допплерометрией

Это исследование не диагностирует симфизит, но необходимо для принятия решения о тактике ведения родов у пациенток с подтверждённым симфизитом. Что оценивают:

• предполагаемую массу плода (крупный плод — более 4000 г — это фактор риска разрыва симфиза в родах);
• предлежание плода (головное, тазовое, поперечное) — при тазовом предлежании и симфизите риск осложнений выше;
• биофизический профиль плода (оценка состояния);
• скорость кровотока в маточных артериях и артерии пуповины — для исключения плацентарной недостаточности (симфизит сам по себе не влияет на плод, но длительная иммобилизация женщины может ухудшать маточно-плацентарный кровоток).

На основании этих данных акушер-гинеколог вместе с ортопедом решает: рожать естественным путём (при лёгком симфизите, нормальной массе плода и отсутствии нестабильности) или выполнять кесарево сечение (при симфизите средней и тяжёлой степени, крупном плоде, тазовом предлежании, разрыве симфиза в анамнезе). В некоторых случаях проводят плановое кесарево сечение на 37–38 неделе, чтобы избежать риска расхождения таза в родах.

Итоговая схема диагностики симфизита

• УЗИ лобкового симфиза — первичный метод во время беременности (скрининг, контроль динамики).
• МРТ таза — основной метод уточнения (после родов или вне беременности) для оценки хряща, связок, отёка костного мозга и планирования хирургического лечения (фиксации таза).
• Рентгенография — вспомогательный метод для выявления грубых костных изменений (переломы, артроз, резкое расхождение) при невозможности выполнить МРТ.
• УЗИ плода — для определения акушерской тактики (способ родоразрешения).

Наиболее безопасным и достаточным во время беременности является УЗИ симфиза. После родов наиболее информативна МРТ. Рентген применяется только по строгим показаниям в послеродовом периоде.

Симфизит необходимо отличать от других заболеваний, проявляющихся болью в области таза.

Медикаментозная терапия: группы препаратов

Основная цель — снять боль и воспаление, уменьшить отек, дать возможность связкам восстановиться. Используются:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен (короткими курсами, с осторожностью при беременности). Снимают боль и воспаление.
• Миорелаксанты: при выраженном мышечном спазме (по назначению врача).
• Витаминно-минеральные комплексы: препараты кальция, магния, витамина D (но только после анализа уровня в крови, избыток кальция может навредить).
• Кремы/мази с НПВП: местно на область лобка, если кожа без повреждений.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением! При беременности большинство препаратов имеет ограничения. Все назначения делает только врач.

Немедикаментозное лечение: физиотерапия, ЛФК, психотерапия

Они играют ключевую роль в лечении симфизита.

• Физиотерапия: магнитотерапия, электрофорез с кальцием, лазеротерапия — улучшают кровообращение, ускоряют регенерацию.
• Лечебная физкультура (ЛФК): комплекс щадящих упражнений на укрепление мышц тазового дна, ягодиц, спины. Избегаются упражнения на разведение ног, приседания, выпады. Полезны плавание и аквааэробика.
• Тейпирование: специальные кинезиотейпы поддерживают лобковую область, снимают нагрузку.
• Бандаж/тазовый пояс (ортопедический корсет) — фиксирует тазовое кольцо, снижает боль. Подбирается индивидуально.
• Психотерапия: при хронической боли, тревоге, особенно у беременных — помогает снизить стресс, улучшить качество жизни.

Оперативное вмешательство при симфизите требуется редко — примерно в 5–10% случаев.

Показания к операции:

• III степень расхождения лонных костей (диастаз более 20 мм),
• полный разрыв симфиза (расхождение 25–40 мм и более,
• сопровождающееся разрывом всех связок, иногда с отрывом костных фрагментов),
• неэффективность консервативной терапии (иммобилизация, строгий постельный режим в течение 4–6 недель не привели к уменьшению расхождения),
• нестабильность тазового кольца с выраженным болевым синдромом, неспособностью стоять и ходить, нарушением функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации).

Операция направлена на восстановление целостности тазового кольца, устранение боли и возвращение пациентки к нормальной подвижности.

Металлоостеосинтез лобкового симфиза (пластина с винтами)

Это наиболее распространённая и надёжная операция. Выполняется под спинальной или общей анестезией.

Хирург делает горизонтальный или дугообразный разрез кожи длиной 5–10 см над лонным сочленением (в лобковой области). Послойно рассекает мягкие ткани, обнажает лонные кости, удаляет повреждённый хрящевой диск и рубцовые ткани из щели симфиза. Затем с помощью специального кондуктора (направителя) стягивает лонные кости в анатомическое положение (расстояние между ними должно быть 4–6 мм) и фиксирует их титановой пластиной (чаще всего L-образной или симфизарной), которую прикручивает 3–4 кортикальными винтами (диаметром 3,5–4,5 мм) к каждой лонной кости. Пластина выполняет функцию «внутреннего корсета», жёстко стабилизируя симфиз. После ушивания раны обычно устанавливают активный дренаж на 24–48 часов.

Преимущества металлоостеосинтеза:

• высокая стабильность фиксации (пациентка может вставать и ходить уже на 2–3 день после операции);
• ранняя активизация (профилактика тромбозов, пневмонии, пролежней);
• значительное уменьшение болевого синдрома (после фиксации движения в тазовом кольце прекращаются);
• возможность проведения полноценной реабилитации (ЛФК, физиотерапия) без риска смещения.

Недостатки и риски: операционная травма (разрез, кровопотеря 200–500 мл), риск инфекции (поверхностной — 2–5%, глубокой — до 1%), повреждения мочевого пузыря (при неправильном направлении винта), грыжи послеоперационного рубца, миграция винтов (редко).

Иммобилизация после операции обязательна: пациентка носит специальный тазовый бандаж (корсет) или ортез для фиксации таза в течение 6–8 недель, ходит с помощью костылей (частичная нагрузка на ноги — 20–30% веса тела) первые 4–6 недель. Удаление металлоконструкций обычно проводят через 6–12 месяцев после операции (после полного сращения симфиза и восстановления связок), если они не вызывают дискомфорта (натирание, боль при сидении, ощущение инородного тела). Иногда пластину оставляют пожизненно (титан инертен, редко даёт реакции).

Чрескожная (перкутанная) фиксация винтами (мини-инвазивный метод)

Эта операция менее травматична, но технически сложнее. Выполняется под контролем рентгена (ЭОП) или МРТ (интраоперационная навигация).

Через 2–4 небольших прокола кожи (по 0,5–1 см) над лобковыми костями под визуальным контролем хирург вводит специальные канюлированные винты (с полым каналом), которые стягивают лонные кости между собой. Фиксация может быть как межлонной (один винт проходит через обе лонные кости), так и каждой лонной кости к тазовой кости (прямая и верхняя ветви).

Показания к мини-инвазивной фиксации:

• расхождение симфиза до 15–20 мм (1–2 степень по классификации Tile);
• стабильный разрыв без значительной вертикальной нестабильности;
• невозможность выполнить открытую операцию из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний, ожирения, спаечного процесса в малом тазу;
• желание избежать большого разреза и быстрее восстановиться.

Преимущества: минимальная кровопотеря (20–50 мл), малая послеоперационная боль, короткая госпитализация (2–3 дня), быстрое заживление проколов, отличный косметический эффект.

Недостатки: требуется дорогостоящая навигационная аппаратура; риск неточного введения винта (повреждение мочевого пузыря, запирательного нерва, сосудов); при большом расхождении (>20 мм) фиксация двумя-тремя винтами может быть недостаточно жёсткой (возможен рецидив).

Открытая репозиция при разрыве симфиза, осложнённом травмой соседних органов

Это экстренное оперативное вмешательство, которое проводят по жизненным показаниям. Ситуации:

• повреждение мочевого пузыря (разрыв стенки острыми костными отломками) — проявляется гематурией (кровь в моче), затеками мочи в паравезикальную клетчатку, разлитым перитонитом;
• разрыв уретры (кровотечение из уретры, острая задержка мочи, гематома промежности);
• внутреннее массивное кровотечение (разрыв запирательной артерии, венозного сплетения) с падением гемоглобина и гемодинамической нестабильностью.

В этих случаях сначала выполняют ревизию малого таза, ушивают повреждённые органы (пузырь, уретру), останавливают кровотечение, затем — репозицию костей (вправление сместившихся лонных костей) и остеосинтез (пластиной или винтами). Операцию часто проводят двумя бригадами (травматолог и уролог или хирург). Послеоперационный период длительный — от 2 до 4 недель в стационаре, затем реабилитация 3–6 месяцев.

Кесарево сечение при симфизите

Это не лечение самого симфизита, а способ профилактики его усугубления и разрыва во время родов через естественные пути. Роды через влагалище при симфизите II–III степени (расхождение 10–20 мм) сопровождаются высоким риском:

• разрыва симфиза с расхождением до 30–50 мм и разрывом связок (у 15–30% женщин);
• повреждения мочевого пузыря и уретры костными краями;
• формирования хронической нестабильности таза, хромоты, болей при ходьбе (инвалидизация);
• необходимости в экстренной операции (фиксации таза) в послеродовом периоде.

Поэтому плановое кесарево сечение на 37–38 неделе беременности показано всем женщинам с симфизитом II–III степени, крупным плодом (предполагаемая масса более 4000 г), тазовым предлежанием, а также при наличии разрыва симфиза в анамнезе. После кесарева сечения иммобилизация (бандаж, корсет) продолжается 4–6 недель, но операция на симфизе часто не требуется (расхождение может уменьшиться самостоятельно или стабилизироваться).

Если же после родов диастаз сохраняется более 15–20 мм и есть нестабильность — выполняют металлоостеосинтез через 3–6 месяцев.

«Народные» методы — часто не помощь, а риск. Вот несколько примеров, почему стоит их избегать:

• Горячие ванны, компрессы (прогревания) — при воспалении тепло только усилит отек и боль.
• Сильные физические нагрузки, «качание пресса», попытки самостоятельно вправить таз — могут привести к полному разрыву симфиза.
• Питье БАДов без контроля — избыток кальция откладывается в сосудах, а не в костях. Дефицит витамина D не дает усваиваться кальцию.
• «Потягивания» йогой, скручивания — опасны, так как создают нагрузку на нестабильное сочленение.
• Отказ от врача — промедление может привести к хронической боли, хромоте, осложнениям в родах.

Лучшее, что можно сделать: при появлении боли в лобке — записаться к специалисту. Врач подскажет безопасные методы облегчения.

Диета и режим

• Питание: стол по Певзнеру №15 общий с акцентом на кальций и магний. Современные рекомендации: достаточное потребление молочных продуктов, зеленых листовых овощей, миндаля, семян кунжута. Ограничить кофеин, газировки (вымывают кальций). Исключить алкоголь.

• Режим сна: лучше спать на ортопедическом матрасе, с подушкой между ног (колени и бедра сведены) — это снижает нагрузку на лобок. Не спать на спине с вытянутыми ногами.

• Физическая нагрузка: избегать бега, прыжков, приседаний, подъема тяжестей. Разрешены плавание, скандинавская ходьба, специальная гимнастика (ЛФК).

Памятка «Что можно и нельзя есть»

При симфизите I степени прогноз благоприятный: правильный режим и лечение позволяют доносить беременность без серьезного дискомфорта, после родов все проходит.

При II–III степени без лечения возможны:

• Полный разрыв симфиза во время естественных родов — сильная боль, отек, невозможность ходить, повреждение соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка). Потребуется срочная операция.
• Хроническая нестабильность таза — после родов боль может остаться на месяцы и годы, походка нарушается, снижается качество жизни.
• Симфизит как фактор развития остеоартроза тазобедренных суставов в будущем.
• Психологическая травма — боль и ограничение подвижности вызывают тревогу, депрессию у беременных и матерей.

Своевременное обращение к врачу сводит эти риски к минимуму. Продолжительность жизни не страдает, но инвалидность возможна при разрыве.

В нашей клинике вы получите не просто консультацию. Мы предлагаем:

• Точная диагностика – УЗИ симфиза экспертного класса, при необходимости МРТ без лучевой нагрузки.
• Индивидуальный план лечения – подбор ортопедического бандажа, тейпирование, курс ЛФК с инструктором.
• Междисциплинарный подход – гинеколог, ортопед, физиотерапевт, психолог работают в команде.
• Подготовка к родам – принимаем решение о способе родоразрешения совместно с анестезиологом-реаниматологом.
• Реабилитация после родов – современные аппаратные методы, помогающие быстро восстановить тазовое кольцо.

Запишитесь на приём в клинику 100med, чтобы избавиться от боли и пройти беременность комфортно.

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Расхождение лонного сочленения во время беременности, в родах и послеродовом периоде» (2020).
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 196: Pelvic Girdle Pain in Pregnancy. 2018.
• Vleeming A., Albert H.B., Östgaard H.C., Sturesson B., Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008.
• Чернуха Е.А., Акушерский таз: анатомия, физиология, патология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Национальное руководство по акушерству под ред. Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.