Вульвовагинит – это воспалительный процесс, который одновременно затрагивает слизистую влагалища и наружные половые органы (вульву). Простыми словами: дискомфорт в интимной зоне, который может проявляться зудом, жжением, необычными выделениями и покраснением. По статистике, с этим состоянием хотя бы раз в жизни сталкивается каждая третья женщина репродуктивного возраста, но встречается оно и у девочек, и у женщин в менопаузе.

Код по МКБ-10: N76 – другие воспалительные болезни влагалища и вульвы (уточняется в зависимости от возбудителя: N76.0 – вагинит, вульвит; B37.3 – кандидозный вульвовагинит).

Распространённость: до 30% женщин в возрасте от 15 до 50 лет.

Средний возраст: пик заболеваемости приходится на 20–40 лет, отдельно выделяют вульвовагинит у девочек (2–7 лет) и атрофический вульвовагинит в постменопаузе (после 50–55 лет).

При своевременном обращении к врачу он хорошо поддаётся лечению, но самолечение часто приводит к хроническому течению.

Генетическая предрасположенность: роль наследственности

Наследственный фактор играет скорее опосредованную роль. Например, если у мамы был рецидивирующий кандидозный вульвовагинит («молочница»), дочь может унаследовать особенности иммунного ответа – склонность к аллергическим реакциям, более высокую чувствительность слизистых к грибкам. Но напрямую «ген вульвовагинита» не существует. Скорее, речь о предрасположенности к дисбиозу влагалища, который создаёт благоприятную почву для воспаления.

Внешние триггеры: экология, стресс, инфекции

Триггеров – десятки. Вот основные:

• Инфекции – бактерии (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), грибки (Candida), вирусы (герпес, папилломавирус), простейшие (трихомонады).
• Гормональные изменения – беременность, приём оральных контрацептивов, менопауза.
• Местные раздражители – агрессивное мыло, синтетическое бельё, ежедневные прокладки с отдушками.
• Антибиотики – убивают полезную микрофлору, позволяя патогенам размножаться.
• Стресс и переутомление – снижают иммунитет.
• Нарушение гигиены или, наоборот, чрезмерное усердие – частые спринцевания вымывают защитную слизь.

Механизм развития (Патогенез): что именно происходит в организме

В норме во влагалище поддерживается кислая среда (pH 3,8–4,5) за счёт лактобактерий. Они выделяют молочную кислоту и перекись водорода, сдерживая рост условно-патогенной флоры. Под действием триггеров баланс нарушается: полезных бактерий становится меньше, патогены начинают активно размножаться. Слизистая воспаляется – появляются покраснение, отёк, зуд, изменяются выделения. Если процесс затягивается, воспаление переходит на вульву.

Группы риска (список)

• Женщины репродуктивного возраста (особенно сексуально активные).
• Дети (чаще до 7 лет – из-за незрелости иммунитета и тонкой слизистой).
• Беременные (гормональная перестройка).
• Пациентки после антибиотикотерапии.
• Женщины с сахарным диабетом (нарушение углеводного обмена способствует грибковым инфекциям).
• Те, кто использует внутриматочные спирали или принимает системные глюкокортикоиды.

Первичные признаки: едва заметные изменения

Всё начинается с лёгкого дискомфорта. Вы замечаете, что в интимной зоне появилось небольшое покраснение, иногда – чувство «песка» или лёгкого жжения после туалета. Выделения могут немного изменить запах или объём, но пока не пугают. Многие списывают на «просто раздражение» или неудобное бельё. Но именно на этой стадии вульвовагинит проще всего вылечить без рецидивов.

Разгар болезни: типичные симптомы

• Зуд – от умеренного до мучительного, особенно усиливается ночью.

• Жжение при мочеиспускании.
• Обильные выделения – цвет и консистенция зависят от возбудителя:
  • белые творожистые – кандидоз;
  • серые/жёлтые с запахом рыбы – бактериальный;
  • пенистые зелёные – трихомонадный;
  • скудные гноевидные – неспецифический.
• Отёк и болезненность половых губ.
• Боли при половом контакте (диспареуния).
• В тяжёлых случаях – общее недомогание, субфебрильная температура.

Атипичные формы: как болезнь «маскируется» под другие патологии

Иногда острый вульвовагинит протекает стёрто: почти нет выделений, только сухость и дискомфорт. Это может напоминать аллергию или гормональные изменения.

У девочек часто проявляется лишь покраснением и зудом, которые родители принимают за аллергию на подгузники. Атрофический вульвовагинит в менопаузе легко спутать с циститом – те же частые позывы, боль при мочеиспускании. Диагноз без анализов поставить сложно.

Таблица-сравнение «Норма vs Патология» для самодиагностики

Эту таблицу стоит воспринимать как ориентир, но не замену визиту к врачу.

По степени тяжести вульвовагинит делят на три формы: лёгкую, среднюю и тяжёлую. Критерии – выраженность симптомов, объём поражения, наличие осложнений.

Стадии по течению

• Острый вульвовагинит – длится до 2–3 недель, симптомы яркие, хорошо поддаётся лечению.
• Подострый – слабая симптоматика, процесс затягивается до 1–2 месяцев.
• Хронический – вялотекущее воспаление с обострениями 3–4 раза в год и более, рецидивы.

Таблица признаков каждой стадии

Хронический вульвовагинит требует длительного лечения, иногда с участием иммунолога.

Физикальный осмотр: как проходит прием гинеколога

Врач-гинеколог сначала собирает анамнез: когда появились симптомы, были ли смены партнёра, антибиотики, хронические болезни. Затем осматривает наружные половые органы и шейку матки в зеркалах – оценивает цвет, отёк, налёт, характер выделений. При осмотре берут мазки. Это безболезненно и занимает 2–3 минуты.

Анализы: ОАК, ОАМ, специфические маркеры

• Общий анализ крови – может показать лейкоцитоз при бактериальном воспалении.
• Общий анализ мочи – чтобы исключить уретрит и цистит.
• Мазок на флору – определяет количество лейкоцитов, ключевые клетки, наличие грибков, трихомонад, гонококков.
• ПЦР-диагностика – выявляет ДНК возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус герпеса, папилломавирус).
• Бакпосев выделений – позволяет точно определить вид бактерий и их чувствительность к антибиотикам (актуально при рецидивирующих формах).
• Анализ на гормоны – при подозрении на атрофический вульвовагинит (ФСГ, эстрадиол).

Что взять с собой на приём?

• Результаты предыдущих анализов (мазки, бакпосевы), если они есть.
• Выписки от других врачей по гинекологии.
• Список принимаемых лекарств (включая оральные контрацептивы и антибиотики).
• Желательно – не спринцеваться и не пользоваться вагинальными свечами за 2 дня до осмотра.

Диагноз чаще всего ставят на основании жалоб, осмотра в зеркалах и микроскопии мазка. Однако в ряде случаев требуются дополнительные инструментальные методы.

Кольпоскопия

Осмотр вульвы, влагалища и шейки матки под увеличением в 10–40 раз с помощью кольпоскопа. Метод безболезненный, не требует подготовки. При вульвовагините кольпоскопия позволяет:

• увидеть мельчайшие воспалительные изменения, неразличимые невооружённым глазом: точечные кровоизлияния (петехии), отёк, рыхлость слизистой, мелкие эрозии и трещины;
• оценить распространённость процесса (поражена только вульва, влагалище или и то, и другое);
• выявить атипичные сосуды (хаотичные, штопорообразные), которые могут указывать на дисплазию или рак (при затяжном или атрофическом течении);
• провести пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя для выявления скрытых патологических участков.

Кольпоскопию назначают при рецидивирующем вульвовагините (более 3–4 эпизодов в год), подозрении на дисплазию вульвы или влагалища, а также при неэффективности стандартной терапии.

УЗИ органов малого таза

Не видит сам вульвовагинит, но необходим для исключения восходящего распространения инфекции. Показания: боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, повышение температуры, нерегулярные кровянистые выделения.

УЗИ позволяет:

• оценить состояние эндометрия (при эндометрите — утолщение, нечёткость контуров, жидкость в полости матки);
• изучить яичники и маточные трубы (при аднексите — увеличение, нечёткость границ, наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве);
• исключить абсцесс яичника или тубоовариальный абсцесс.

Исследование проводится трансвагинально (датчик во влагалище), что даёт наилучшую визуализацию. Процедура безопасна, занимает 10–15 минут.

Биопсия

Применяется крайне редко, только при подозрении на злокачественное перерождение или предраковые изменения (дисплазию).

Показания: наличие длительно не заживающей язвы, бугристого разрастания, участка лейкоплакии, атрофических изменений с гиперкератозом, а также мазки на цитологию (с вульвы), выявившие атипические клетки.

Биопсию выполняют под местной анестезией (лидокаиновый спрей или инъекция). Крошечный кусочек ткани (3–5 мм) отщипывают биопсийными щипцами под контролем кольпоскопа. Рану ушивают или прижигают (коагулируют). Результат гистологии через 7–10 дней. При обычном (неосложнённом) вульвовагините биопсия не нужна.

Вульвовагинит нужно отличать от других состояний со схожими симптомами. В таблице – ключевые отличия.

Медикаментозная терапия: группы препаратов

Лечение зависит от возбудителя. Самодеятельность здесь опасна – неправильно подобранные свечи могут стереть симптомы, но не убрать причину.

• Противогрибковые – при кандидозном вульвовагините (клотримазол, миконазол, натамицин, флуконазол). Формы: свечи, мази, таблетки.
• Антибактериальные – при бактериальном и неспецифическом вульвовагините (метронидазол, клиндамицин, амоксициллин – с учётом чувствительности). Часто назначают комбинированные свечи (тержинан, макропен, нео-пенотран).
• Противопротозойные – при трихомонадной инфекции (метронидазол, тинидазол внутрь и местно).
• Эубиотики – для восстановления микрофлоры после антибиотиков (свечи с лактобактериями, бифидобактериями).
• Гормональные – при атрофическом вульвовагините – эстриол в свечах, кремах.
• Антигистаминные – при сильном зуде.

Лечение вульвовагинита у детей проводится только педиатром или детским гинекологом, с учётом возраста и веса.

Немедикаментозное лечение: физиотерапия, ЛФК, психотерапия

• Физиотерапия – УФ-облучение, лазеротерапия на область вульвы для ускорения заживления; электрофорез с противовоспалительными препаратами.
• Диета – исключение сладкого, дрожжевой выпечки (особенно при кандидозе), острых блюд.
• Психотерапия – если вульвовагинит хронический и связан с психосоматикой (стресс, тревога), работа с психологом помогает снизить частоту рецидивов.
• Отказ от спринцеваний – они разрушают защитную биоплёнку.

Хирургические вмешательства при вульвовагините требуются крайне редко, так как основу лечения составляют антибактериальные, противогрибковые и противовоспалительные препараты. Однако в некоторых ситуациях операция становится необходимой.

Иссечение синехий малых половых губ (у девочек и взрослых)

Синехии — это сращение малых половых губ, возникающее при длительном хроническом воспалении, дефиците эстрогенов или плохой гигиене. Если синехии не разделить, они могут вызвать затруднение мочеиспускания (струя мочи направляется вверх) и создать постоянный очаг инфекции.

Проводится разделение синехий под местной анестезией (аппликационной или инъекционной) или без обезболивания (при тонких прозрачных спайках у детей до 3 лет). Спайки разводят в стороны тупым путём (пальцем, ватной палочкой) или рассекают скальпелем острой браншей ножниц. На раневую поверхность наносят антибактериальную мазь и назначают эстрогенсодержащие кремы (у взрослых) для предотвращения рецидива.

Дренирование абсцесса бартолиновой железы

Если вульвовагинит осложняется бартолинитом (воспалением большой железы преддверия), может сформироваться абсцесс — полость с гноем. Клинически это проявляется резкой болью, припухлостью в области половой губы, невозможностью сидеть.

Под местной или внутривенной анестезией хирург вскрывает абсцесс (разрез 1–2 см), эвакуирует гной, промывает полость антисептиком и оставляет дренаж на 1–2 дня. Важно не только вскрыть гнойник, но и устранить причину (часто требуется антибиотикотерапия).

Криотерапия или лазерная вапоризация при дисплазии вульвы

У пожилых женщин на фоне атрофического вульвовагинита могут возникать предраковые изменения (дисплазия, VIN — вульварная интраэпителиальная неоплазия). Если на биопсии подтверждена дисплазия, её удаляют малоинвазивными методами:

Криотерапия — замораживание участка жидким азотом (аппарат криодеструктор), разрушение тканей происходит за счёт образования кристаллов льда;

Лазерная вапоризация — испарение (выжигание) изменённого участка углекислотным лазером под контролем кольпоскопа. Метод бескровный, безрубцовый, амбулаторный (длительность 5–10 минут).

Эти процедуры позволяют избежать иссечения скальпелем и сохранить анатомию вульвы.

Пластика вульвы при рубцовых изменениях

Длительное хроническое воспаление (например, при склероатрофическом лихене) может привести к выраженным рубцам, которые сужают вход во влагалище, вызывают боль при половом акте и затрудняют гигиену.

Пластика вульвы (вульвопластика, перинеопластика) выполняется в плановом порядке под общей анестезией. Хирург иссекает рубцовую ткань, мобилизует слизистые лоскуты и восстанавливает нормальную анатомию преддверия влагалища. Восстановление занимает 3–4 недели.

В подавляющем большинстве случаев (более 95%) вульвовагинит лечится консервативно — антибиотиками, свечами, кремами. Хирургия требуется только при осложнениях (абсцесс бартолиновой железы, синехии, дисплазия) или отдалённых последствиях (рубцы). Современные методики (лазер, крио) позволяют выполнять вмешательства малотравматично и в амбулаторных условиях.

Часто пациентки, не желая идти к врачу, начинают лечить вульвовагинит «по бабушкиным рецептам». Вот чем это грозит:

• Спринцевания ромашкой или содой – вымывают полезную флору, сдвигают pH, и воспаление только усиливается.
• Тампоны с мёдом или чесноком – могут вызвать химический ожог слизистой.
• Подмывание хозяйственным мылом – пересушивает кожу, усиливает зуд.
• Приём антибиотиков «вслепую» – убивает чувствительную флору и делает инфекцию устойчивой.
• Использование свечей – не зная возбудителя, можно навредить (например, применять противогрибковые при бактериальной инфекции).

Самолечение переводит острую форму в хроническую, а вылечить хронический вульвовагинит значительно сложнее.

Диета

Стол №15 по Певзнеру, но с ограничениями. Рекомендуется:

• Исключить на 2-3 недели сладости, сдобу, сладкие фрукты, алкоголь (особенно для кандидозной формы).
• Ограничить острое, копчёное, солёное – они усиливают отёк и зуд.
• Увеличить долю кисломолочных продуктов (кефир, йогурт без сахара) – для поддержки лактобацилл.

Что можно и нельзя есть (памятка)

Режим сна и нагрузки

• Спать не менее 7-8 часов – иммунитет восстанавливается именно во сне.
• Физическая активность умеренная: прогулки, йога, плавание. Избегать перегрева (сауна, горячие ванны) – они провоцируют зуд.
• Носить хлопковое бельё, менять ежедневно.

Реабилитация после острой фазы включает приём пробиотиков (внутрь и местно) в течение 2-4 недель для восстановления микрофлоры.

При своевременном лечении вульвовагинит проходит без последствий за 7–14 дней. Если же болезнь запустить, возможны:

• Хроническое течение – частые рецидивы, снижение качества жизни.
• Восходящая инфекция – воспаление матки (эндометрит), маточных труб (сальпингит), яичников (аднексит). Это грозит бесплодием.
• Цистит, уретрит – инфекция переходит на мочевыводящие пути.
• Синехии (сращения) у девочек.
• Психологические проблемы – снижение либидо, страх интимной близости, депрессия.

На продолжительность жизни вульвовагинит напрямую не влияет, но при хроническом состоянии – существенно ухудшает её качество. Психологическая адаптация важна: после лечения вульвовагинита рекомендуется нормализовать половую жизнь, возможно с консультацией сексолога.

• Клинические рекомендации «Вульвовагиниты», Российское общество акушеров-гинекологов, 2021.
• Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, В. Н. Серова и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Guidelines for the management of vulvovaginitis – CDC, 2021.
• Вульвовагинит у детей: современный взгляд на проблему / А. Л. Заплатников и др. // Педиатрия, 2019.
• Атрофический вульвовагинит: диагностика и лечение / Е. В. Уварова, И. В. Кузнецова // Акушерство и гинекология, 2020.
• «Неспецифический вульвовагинит: патогенез и терапия» – журнал «РМЖ», 2022.