Дисменорея — это болезненные менструации, которые мешают жить привычной жизнью. Простыми словами — это когда боль во время месячных настолько сильная, что приходится пропускать школу, работу или встречи.

Это не «нормально терпеть», как думают многие. По статистике, дисменорея встречается у 30–60% женщин репродуктивного возраста. Чаще всего — у девушек 14–25 лет.

По международной классификации болезней (МКБ-10) используется код N94.4 (Первичная дисменорея) и N94.5 (Вторичная дисменорея). Также есть код N94.6 — дисменорея неуточненная: когда причина боли не до конца ясна, но состояние требует внимания.

Средний возраст пациенток с первичной дисменореей — 16–20 лет. Вторичная чаще встречается после 30 лет.

Генетическая предрасположенность: роль наследственности

Склонность к болезненным месячным действительно передается по наследству. Если у мамы или бабушки была дисменорея, шанс столкнуться с ней — выше. Биохимически это связано с особенностями синтеза простагландинов — веществ, которые вызывают спазмы.

Внешние триггеры: экология, стресс, инфекции

На развитие дисменореи влияют:

• Хронический стресс. Он нарушает гормональный баланс, усиливает болезненные ощущения.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, аднексит). Они — частые причины вторичной дисменореи.
• Особенности образа жизни: курение, гиподинамия, нерегулярное питание — эти факторы не первопричина, но они «подливают масла в огонь».

Механизм развития (патогенез)

Ключевой «виновник» — избыток простагландинов (в частности, PGE2 и PGF2α).

Когда слизистая матки (эндометрий) отторгается во время менструации, выделяется много этих веществ. Простагландины заставляют мышцы матки активно сокращаться. Если их слишком много, сокращения становятся слишком сильными и частыми — возникает спазм сосудов, нарушается кровоток, нервные окончания раздражаются. Вот она — та самая боль.

При вторичной дисменорее механизм другой: боль возникает из-за уже имеющегося заболевания (эндометриоз, миома).

Группы риска

• Возраст: 15–25 лет (первичная дисменорея), старше 30 лет (вторичная).
• Профессии: не связаны напрямую, но сидячая работа ухудшает кровообращение в тазу.
• Сопутствующие болезни: эндометриоз, миома матки, воспалительные заболевания женских органов.
• Наследственность: семейный анамнез.

Первичные признаки

Дисменорея — это не всегда «дикая» боль с первого дня. У многих всё начинается незаметно:

• легкий дискомфорт внизу живота за 1-2 дня до менструации;
• незначительное вздутие, слабость;
• «ломит» в пояснице.

Если это происходит регулярно и повторяется из цикла в цикл — уже повод обратить внимание.

Типичная симптоматика

Основной симптом — боль. Она бывает:

• схваткообразная (ощущение сильных толчков, спазмов) — классический вариант,
• ноющая, тянущая, может отдавать в прямую кишку, влагалище, бедро.

К боли часто присоединяются:

• тошнота, рвота, диарея;
• слабость, головная боль, головокружение;
• раздражительность или апатия;
• повышение температуры до 37-37,5°C.

Атипичные формы: как дисменорея маскируется

Иногда боль при дисменорее может быть не внизу живота. Бывает так, что пациентка жалуется на:

• боль в левом или правом подреберье (что путают с проблемами желудка);
• интенсивные боли в спине, отдающие в таз;
• «бессимптомное» течение — только головокружение, тошнота и слабость без выраженной боли.

Это редкие случаи, но о них важно знать, чтобы не ошибиться с диагнозом.

Таблица: Норма vs Патология

По степени тяжести дисменорею делят на три стадии.

Первичный осмотр

Первое — это разговор. На приеме гинеколог обязательно спросит:

• возраст, когда начались месячные;
• характер боли (когда возникает, с чем связана);
• регулярность цикла;
• есть ли кровянистые выделения или боли между менструациями.

Затем — осмотр на кресле. Доктор оценивает состояние влагалища, шейки матки, размеры и болезненность придатков. Это нужно, чтобы проверить, нет ли воспаления или объемных образований.

Анализы: ОАК, ОАМ, специфические маркеры

Минимальный список:

• общий анализ крови — чтобы исключить воспаление, анемию;
• общий анализ мочи — для контроля мочевыделительной системы;
• специфические маркеры (CA-125) — при подозрении на эндометриоз;
• исследование гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол) — при подозрении на гормональные нарушения.

Что взять с собой на прием

• результаты старых УЗИ малого таза;
• выписки от смежных врачей;
• дневник менструаций за последние 3-6 месяцев (если вели);
• список всех лекарств, которые принимаете сейчас (включая контрацептивы и любые БАДы).

Задача инструментальной диагностики — исключить или подтвердить органическую причину болей (миому, аденомиоз, эндометриоз, полипы, пороки развития матки, спаечный процесс) и определить тактику лечения.

УЗИ органов малого таза (основной метод)

Это первое и обязательное исследование при любой дисменорее. Метод абсолютно безопасен, не имеет лучевой нагрузки, может выполняться многократно (в разные дни цикла для оценки динамики). Доступен в любой поликлинике и стационаре. Что оценивает врач на УЗИ:

• миометрий (мышечный слой матки) — на предмет миоматозных узлов. Особенно важны субмукозные (подслизистые) узлы, которые деформируют полость матки и вызывают схваткообразные боли во время менструации. УЗИ видит узлы размером от 3–5 мм;
• аденомиоз (внутренний эндометриоз) — при этом заболевании эндометрий врастает в мышечный слой. УЗИ-признаки: неоднородность миометрия, наличие мелких анэхогенных включений (кист), утолщение переходной зоны (junctional zone) более 12 мм, асимметрия стенок матки. Чувствительность УЗИ при аденомиозе — 60–80% (зависит от опыта врача);
• эндометрий — его толщину и структуру (исключают полипы, гиперплазию, внутриматочные синехии). Полип выглядит как гиперэхогенное (светлое) образование с чёткими контурами, часто с ножкой;
• яичники — размеры, количество фолликулов, наличие кист (фолликулярные, эндометриоидные — «шоколадные» кисты, тератомы). Эндометриоидные кисты видны как гипоэхогенные образования с густым содержимым и двойным контуром;
• свободную жидкость в дугласовом пространстве (позади матки) — в норме её нет или она в небольшом количестве в середине цикла (после овуляции). При эндометриозе или сальпингите жидкость может быть постоянной.

Технические особенности: УЗИ выполняют трансвагинально (датчик во влагалище — наилучшая визуализация, мочевой пузырь опорожнён) или трансабдоминально (через живот — требует наполненного мочевого пузыря).

При дисменорее оптимально проводить УЗИ во второй фазе цикла (на 20–25 день), когда структуры видны чётче, особенно при подозрении на аденомиоз.

Недостатки УЗИ: не всегда видит мелкие очаги наружного эндометриоза (на брюшине, связках, кишечнике), плохо визуализирует спаечный процесс, синехии в полости матки. Поэтому при нормальном УЗИ, но сохраняющихся болях, назначают более точные методы.

МРТ малого таза (углублённый метод)

Это исследование проводят, когда УЗИ не дало ответа, или есть подозрение на патологию, которую УЗИ не видит. МРТ не несёт лучевой нагрузки, но требует полной неподвижности пациента в течение 20–40 минут, что может быть дискомфортно при выраженных болях. Показания к МРТ при дисменорее:

• подозрение на глубокий инфильтративный эндометриоз (поражение позадишеечной области, крестцово-маточных связок, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников). МРТ видит очаги эндометриоза размером от 2–3 мм, оценивает глубину инвазии, что важно для планирования операции;
• дифференциальная диагностика между аденомиозом и миомой (иногда на УЗИ их сложно различить);
• оценка распространённости аденомиоза (очаговая или диффузная форма, переход на серозную оболочку);
• подозрение на пороки развития матки (двурогая, перегородчатая, седловидная матка) — они могут вызывать дисменорею из-за нарушения оттока менструальной крови;
• уточнение характера образований яичников (эндометриома — типичный вид: «киста с шоколадным содержимым», дающая высокий сигнал на Т1-ВИ и низкий на Т2-ВИ).

Что показывает МРТ при эндометриозе: утолщение и фиброз позадишеечной клетчатки, тяжистость, наличие очагов с высоким сигналом (на Т1-ВИ с подавлением жира), деформацию матки и окружающих органов. Чувствительность МРТ при глубоком эндометриозе достигает 90–95%.

Недостатки: высокая стоимость, ограниченная доступность, противопоказания (кардиостимулятор, металлические импланты, клаустрофобия, вес более 120 кг). МРТ не проводят в первую фазу цикла при обильных менструациях (ухудшает качество изображения), оптимально — на 7–10 день.

Гистероскопия (диагностическая)

Это эндоскопический осмотр полости матки изнутри с помощью тонкого гистероскопа (диаметром 2–5 мм), который вводится через цервикальный канал. Процедура проводится под внутривенной анестезией (наркозом) или местным обезболиванием (парацервикальная блокада). Показания к гистероскопии при дисменорее:

• подозрение на хронический эндометрит (воспаление эндометрия) — при этом гистероскоп видит очаговую или диффузную гиперемию, отёк слизистой, точечные кровоизлияния («симптом земляники»), истончение эндометрия с обнажением сосудов;
• полипы эндометрия (особенно множественные или мелкие, не видные на УЗИ);
• субмукозные миомы (деформируют полость, видны как бледные образования с гладкой поверхностью);
• внутриматочные синехии (спайки) — тяжи соединительной ткани между стенками матки (синдром Ашермана) — частая причина вторичной дисменореи и бесплодия;
• остатки плодного яйца или плацентарный полип (после аборта или родов);
• пороки развития матки (перегородка, седловидная матка, двурогая — гистероскоп позволяет уточнить форму и размер перегородки).

Преимущества гистероскопии: врач видит патологию своими глазами (в отличие от УЗИ и МРТ — это изображение на экране, а не реальный цвет и рельеф). При диагностической гистероскопии можно сразу перейти к лечебной (удалить полип, рассечь синехии, взять биопсию эндометрия для гистологии).

Недостатки: инвазивность, необходимость обезболивания, риск перфорации матки (менее 1%), инфицирования, кровотечения. Не подходит для диагностики эндометриоза миометрия (аденомиоза) и наружного эндометриоза.

Дополнительные методы (редко применяемые при дисменорее)

Диагностическая лапароскопия — когда подозревают наружный эндометриоз (на брюшине, связках, трубах, яичниках) или спаечный процесс, не видимый на УЗИ и МРТ. Лапароскопия — инвазивная процедура под общим наркозом, при которой через проколы в брюшной стенке вводят камеру и осматривают малый таз. Сегодня её назначают только перед оперативным лечением (эксцизия эндометриоза, адгезиолизис). Чисто диагностическая лапароскопия без последующей операции при дисменорее проводится всё реже.

Соногистерография (УЗГС) — это УЗИ полости матки с предварительным введением стерильного физиологического раствора через тонкий катетер в полость матки. Метод лучше УЗИ выявляет полипы, субмукозные миомы и синехии, но уступает гистероскопии. Проводится амбулаторно, без наркоза (возможны лёгкие тянущие боли). Чувствительность — 85–90%.

Итоговый алгоритм диагностики дисменореи

• УЗИ малого таза (трансвагинально) — первичный метод, обязателен всем пациенткам.
• Если УЗИ нормальное, но боли сильные и сохраняются — МРТ малого таза (исключить глубокий эндометриоз, аденомиоз).
• Если есть подозрение на внутриматочную патологию (ациклические выделения, нерегулярные менструации, бесплодие) — гистероскопия (золотая середина между диагностикой и лечением).
• При подозрении на наружный эндометриоз или спайки после неэффективного лечения — диагностическая лапароскопия (редко, только перед операцией).

Важно отличить дисменорею от других состояний, которые маскируются под менструальную боль.

Медикаментозная терапия

Основа лечения — нестероидные противовоспалительные (НПВС). Они блокируют выработку простагландинов. Врач может порекомендовать средства на основе ибупрофена, диклофенака, напроксена. Важно начать их принимать за 1-2 дня до предполагаемых месячных — тогда эффект максимальный.

Если НПВС не помогают, рассматривают комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они «выключают» овуляцию, в результате чего эндометрий истончается, а простагландинов выделяется меньше. Боль при дисменорее исчезает у 70-80% пациенток.

При вторичной дисменорее назначают лечение основного заболевания — гормональную терапию эндометриоза, миомы.

Немедикаментозное лечение

Хорошо работают:

• Тепло на низ живота (грелка, ванна) — расслабляет матку, снимает спазм;
• Легкая физическая активность — растяжка, плавание, пешие прогулки улучшают кровоток;
• Физиотерапия: электрофорез с магнием, лазеротерапия;
• Психотерапия — если боль усиливается из-за страха, стресса;
• Иглоукалывание — метод с доказанной эффективностью для снижения боли.

Хирургия при дисменорее необходима только при вторичной (органической) форме, когда у пациентки выявлено структурное заболевание, вызывающее боли: наружный или внутренний эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников, субмукозные миомы, полипы эндометрия, внутриматочные синехии (спайки), пороки развития матки или спаечный процесс в малом тазу.

При первичной (функциональной) дисменорее операция не показана — её лечат гормонами, НПВС и физиотерапией. Основные оперативные вмешательства при вторичной дисменорее выполняются малоинвазивно — через проколы или естественные пути, без больших разрезов.

Лапароскопия (операция через проколы брюшной стенки)

Операция проводится под общей анестезией (наркозом). Хирург делает 3–4 прокола длиной 0,5–1 см в передней брюшной стенке: через один вводит видеокамеру, через другие — манипуляторы (коагулятор, ножницы, биопсийные щипцы, аспиратор). В брюшную полость подаётся углекислый газ для создания рабочего пространства (пневмоперитонеум).

Что удаляют во время лапароскопии при дисменорее:

• очаги эндометриоза на брюшине, яичниках, крестцово-маточных связках, позадишеечной клетчатке — их иссекают (эксцизия) или коагулируют (прижигают) электродом. Полное удаление очагов приводит к исчезновению болей у 60–80% пациенток на 1–2 года;
• эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты) — кисту вскрывают, промывают, удаляют её капсулу (цистэктомия), сохраняя здоровую ткань яичника. Операция позволяет восстановить нормальную анатомию и убрать источник боли;
• спайки (адгезиолизис) — рассекают сращения между маткой, яичниками, трубами, кишечником, которые ограничивают подвижность органов и вызывают тянущие боли;
• нервные волокна (пресакральная невэктомия — пересечение нервов, идущих к матке, или лазерная абляция крестцово-маточных связок) — этот метод применяется редко (только при тотальных болях, не поддающихся другим видам лечения), так как может привести к дисфункции мочевого пузыря и запорам.

Преимущества лапароскопии:

• высокая точность (многократное увеличение, хороший обзор),
• малая кровопотеря (20–100 мл),
• минимальный болевой синдром после операции,
• короткая госпитализация (1–3 дня),
• быстрое восстановление (через 2–4 недели возвращение к обычной жизни).

Недостатки: необходимость наркоза, риск повреждения соседних органов (кишечник, мочеточник, крупные сосуды) — менее 1% в опытных руках, риск спаечного процесса после операции (сама операция тоже может вызвать спайки, но реже, чем открытая).

Эффективность при эндометриозе: через 6 месяцев после лапароскопии боли возвращаются у 20–40% пациенток (особенно при глубоком инфильтративном эндометриозе, если очаги удалены не полностью). Поэтому после лапароскопии часто назначают гормональную терапию (агонисты ГнРГ, диеногест) для подавления остаточного эндометриоза и профилактики рецидива.

Гистероскопия (операция через естественные пути — влагалище)

Это малоинвазивное вмешательство, при котором в полость матки через цервикальный канал вводится гистероскоп с операционным каналом (диаметром 5–8 мм). Процедура проводится под внутривенной анестезией (наркозом) или местным обезболиванием (парацервикальная блокада). Что удаляют во время гистероскопии:

• полипы эндометрия — их «откручивают» у основания биопсийными щипцами или срезают электропетлёй. Полипы — одна из частых причин ациклических кровянистых выделений и болей во время менструации;
• субмукозные миомы (подслизистые узлы) — их удаляют (миомэктомия) с помощью электрорезектоскопа (петли) или лазера. Узлы размером до 3–4 см удаляют одномоментно, более крупные — в два этапа (с интервалом в 1–2 месяца). После удаления субмукозного узла боли проходят у 80–90% пациенток;
• внутриматочные синехии (спайки) — их рассекают микроинструментами (ножницами) или электродом. Восстанавливается нормальная полость матки, менструации становятся менее болезненными и более регулярными;
• внутриматочную перегородку (при пороках развития матки) — её иссекают (метропластика), чтобы создать единую полость;
• очаги аденомиоза (внутреннего эндометриоза) — при очаговой форме можно попытаться удалить узлы (аденомиомэктомия), но при диффузном аденомиозе гистероскопия неэффективна (нужна гистерэктомия).

Преимущества гистероскопии:

• нет разрезов на коже,
• низкая травматичность,
• короткая реабилитация (1–2 дня в стационаре, после выписки — полное восстановление за 3–5 дней),
• сохранение матки и репродуктивной функции.

Недостатки: риск перфорации матки (особенно при удалении больших субмукозных узлов), риск образования новых синехий после рассечения старых (приходится вводить внутриматочный баллон или гели-антиадгезивы).

Гистероскопия не подходит для лечения наружного эндометриоза и эндометриоидных кист яичников.

Гистерэктомия (удаление матки)

Это крайний, радикальный метод, к которому прибегают только при следующих условиях:

• тяжёлый диффузный аденомиоз 3–4 степени, когда матка увеличена до 10–14 недель беременности, а боли невыносимы и не купируются даже наркотическими анальгетиками;
• сочетание нескольких заболеваний: множественная миома + аденомиоз + эндометриоз, причём все они вызывают сильную боль и маточные кровотечения;
• отсутствие репродуктивных планов (пациентка точно не хочет беременеть в будущем) или постменопауза;
• неэффективность всех консервативных методов (гормоны, НПВС) и органосохраняющих операций (лапароскопия, гистероскопия) — после них боли рецидивируют или сохраняются;
• злокачественная патология эндометрия (атипическая гиперплазия, рак) — но это уже не дисменорея, а онкогинекология.

Гистерэктомия может быть выполнена разными способами:

• лапароскопически (через 3–4 прокола, матку удаляют через влагалище — LAVH) — наиболее предпочтительный метод из-за малой травмы и короткой реабилитации;
• вагинально (без разрезов, через естественные пути — подходит при небольших размерах матки и отсутствии спаек);
• лапаротомически (через разрез на передней брюшной стенке — применяется при гигантских размерах матки, раке, выраженном спаечном процессе).

При гистерэктомии яичники чаще всего сохраняют (особенно у женщин до 50–55 лет), чтобы не вызывать хирургическую менопаузу (риск остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, снижения либидо). Удаление яичников (оофорэктомия) выполняют только при эндометриоидных кистах у женщин в постменопаузе или при раке. Последствия гистерэктомии:

• прекращение менструаций (навсегда);
• потеря фертильности (беременность невозможна);
• у 20–30% женщин через 1–2 года возникают тазовые боли из-за образования спаек или культи шейки матки (если её оставили);
• возможно снижение оргазма (из-за удаления шейки матки и нарушения кровотока в малом тазу), но у большинства качество сексуальной жизни не страдает или даже улучшается (исчезает боль).

Реабилитация после лапароскопической гистерэктомии — 4–6 недель, после лапаротомической — 8–12 недель. Пациентке назначают заместительную гормональную терапию (при удалённых яичниках) и ЛФК для укрепления тазового дна (профилактика опущения свода влагалища).

Выбор метода хирургического лечения в зависимости от причины дисменореи

Хирургия при дисменорее — это всегда лечение причины, а не симптома. Органосохраняющие лапароскопические и гистероскопические операции эффективны у 70–90% пациенток с эндометриозом, полипами и субмукозными миомами. К гистерэктомии прибегают только при невыносимых болях и завершённой репродуктивной функции. Ни одну операцию не назначают без полного предоперационного обследования (УЗИ, МРТ, гистероскопия, биопсия). Правильный выбор операции позволяет избавить женщину от хронической тазовой боли и вернуть качество жизни.

Некоторые методы, которые кажутся безобидными, могут навредить.

• Бесконтрольный прием НПВС (ибупрофен, анальгин). Если пить их годами — риск язвы желудка и поражения почек растет.
• «Лечение» травами. Пустырник, ромашка, калина — могут снижать боль, но они не лечат причину. Иногда они раздражают желудок или вызывают аллергию.
• Прогревания при воспалении. Если дисменорея — следствие острого аднексита (воспаления придатков), горячая грелка может спровоцировать распространение инфекции.
• Холод (лед). Некоторые девушки прикладывают лед к низу живота — это может усилить спазм матки.

Важно: ни народная медицина, ни самолечение не решат проблему дисменореи, если это вторичная форма.

Менять образ жизни — не значит жить с постоянным ограничением. Достаточно скорректировать несколько моментов.

Диета

При дисменорее хорошо работает снижение количества простагландинов. Этому способствует:

• Омега-3 (рыбий жир, лосось, скумбрия) — уменьшает воспаление.
• Магний (гречка, орехи, шпинат) — снимает мышечный спазм.
• Витамин Е — уменьшает боли до 3-5 раз по данным некоторых исследований.

Памятка: что можно и нельзя есть при дисменорее

Режим и нагрузки

• Сон — 7-8 часов, идеально ложиться до 23:00.
• Спорт — да, но не изнуряющий. Йога, пилатес, ходьба, плавание. За 2 дня до месячных — снизить интенсивность.
• Стресс — минимум. Попробуйте дыхательные практики или дневник эмоций — это снижает уровень кортизола.

Если не лечить

При первичной дисменорее боль может уменьшиться с возрастом (после 25-30 лет) или после рождения ребенка. Но это — не всегда.

При вторичной дисменорее без лечения основное заболевание (эндометриоз, миома) будет прогрессировать: усиливаться боль, расти кисты, нарушаться работа соседних органов.

Осложнения

• Хроническая боль, которая переходит в тазовую.
• Анемия (если болезненные месячные идут с большими кровотечениями).
• Психологические проблемы: тревога, депрессия, ухудшение качества жизни.

Влияние на продолжительность жизни

Дисменорея напрямую не сокращает жизнь. Но она может стать причиной сниженной физической активности, стресса и упущенного времени на обследование, что косвенно влияет на здоровье.

Психологическая адаптация

Важно не терпеть боль и обращаться к врачу. Когда дисменорея под контролем (лекарства, образ жизни, физиотерапия), качество жизни возвращается к норме. Пациентки перестают бояться наступления месячных, выходить из дома, строить планы.

Почему вам помогут именно у нас:

• Комплексная диагностика за 1 день: УЗИ, анализы, осмотр гинеколога — без очередей и ожидания.
• Современные протоколы лечения: используем рекомендации международных гинекологических ассоциаций
• Все виды терапии под одной крышей: от медикаментозной до малоинвазивной хирургии (лапароскопия, гистероскопия).
• Индивидуальный подход: для каждой пациентки подбирается своя схема лечения.

Запишитесь на прием — и мы найдем причину вашей боли вместе.

• Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Под ред. В.Е. Радзинского, 2023.
• Guidelines for the management of dysmenorrhea. ACOG Practice Bulletin, № 760, 2022.
• Dysmenorrhea: contemporary management. BMJ, 2021.
• McEvoy M. et al. Management of primary dysmenorrhea: a review. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021.
• Liedman R. et al. Pain relief in dysmenorrhea. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2019.
• Минаева С.П. Дисменорея: современный взгляд на патогенез и терапию. Журнал «Гинекология», 2022.