Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это состояние, при котором почки постепенно теряют свою функцию фильтрации крови. Процесс идет месяцами и годами, и на ранних этапах человек может вообще не замечать никаких изменений. Суть в том, что почечная ткань замещается рубцовой, и орган перестает справляться с очищением организма от продуктов обмена.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), ХБП имеет несколько кодов в зависимости от стадии и причины: N18.1–N18.9. Чаще всего используется код N18.9 — «Хроническая болезнь почек неуточненная».

Распространенность — около 10–14% взрослого населения, то есть примерно каждый седьмой человек в мире имеет ту или иную степень поражения почек. Средний возраст пациента — 45–60 лет, хотя болезнь всё чаще встречается и у более молодых людей. Отдельная проблема — хроническая болезнь почек у детей, которая нередко связана с врожденными аномалиями.

Генетическая предрасположенность: роль наследственности

Если у ваших близких родственников были заболевания почек, риск развития ХБП повышается. Наследственные формы включают поликистоз почек, синдром Альпорта и некоторые другие. Но чаще генетика работает не напрямую, а через предрасположенность к сахарному диабету, гипертонии или подагре — а уже эти болезни ведут к поражению почек.

Внешние триггеры: экология, стресс, инфекции

Постоянный контакт с токсинами (тяжелые металлы, некоторые лекарства, промышленные загрязнители), частые ангины и стрептококковые инфекции, неконтролируемый прием обезболивающих — всё это может запустить каскад повреждений. Хронический стресс тоже играет роль: он нарушает регуляцию давления и обмен веществ, что косвенно бьет по почкам.

Как развивается хроническая почечная недостаточность (Патогенез)

Представьте, что почки — это сложный фильтр с миллионами крошечных клубочков (нефронов). При ХБП эти клубочки постепенно склерозируются — то есть «зарастают» соединительной тканью и перестают работать. Здоровые нефроны берут на себя нагрузку поврежденных, но долго так продолжаться не может. Со временем их количество уменьшается, и наступает момент, когда почки не справляются с очищением крови. Развитие хронической болезни почек — процесс необратимый, но его можно серьезно замедлить.

Группы риска

• Пациенты с сахарным диабетом (оба типа)
• Люди с артериальной гипертензией
• Лица старше 50 лет
• Те, кто длительно принимает нестероидные противовоспалительные (ибупрофен, диклофенак)
• Пациенты с ожирением и метаболическим синдромом
• Люди с хроническими инфекциями мочевыводящих путей
• Работники вредных производств (лакокрасочная, химическая промышленность)

Первичные признаки: едва заметные изменения

Первое, что иногда замечают пациенты — это небольшая отечность вокруг глаз по утрам или пастозность (рыхлость) голеней к вечеру. Может появиться слабость, быстрая утомляемость, легкая тошнота. Но часто бывает так, что вообще никаких симптомов нет — ХБП обнаруживают случайно во время планового обследования.

Разгар болезни: типичная симптоматика

Когда функция почек снижается до 30–40% от нормы, появляются более отчетливые симптомы:

• Выраженные отеки на лице, руках, ногах
• Повышение артериального давления (часто трудно поддается коррекции)
• Изменения мочеиспускания: ночные позывы, уменьшение объема мочи
• Кожный зуд, сухость кожи, бледность
• Тошнота, снижение аппетита, металлический привкус во рту
• Одышка при привычной нагрузке

Атипичные формы

Иногда хроническая болезнь почек маскируется под другие заболевания:

• Анемия неясного генеза (из-за того, что почки плохо вырабатывают эритропоэтин)
• Нарушения сердечного ритма (калий выводится хуже)
• Костные боли и переломы (нарушается обмен кальция и фосфора)

Норма vs Патология: таблица для самодиагностики

Эти признаки не равны диагнозу. Если вы заметили у себя несколько пунктов из правой колонки — это повод пройти диагностику.

В мировой практике используется стадийность по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — это главный показатель работы почек. Хроническая болезнь почек стадии определяют так:

Стадии С1 и С2 — это идеальное время, когда грамотное лечение может задержать прогрессирование хронической болезни почек на долгие годы. На С4 и С5 задача уже другая — контролировать осложнения и готовиться к заместительной терапии.

Физикальный осмотр: что будет делать врач на приеме

На приеме нефролог или терапевт измерит давление, проверит наличие отеков, выслушает сердце и легкие. Врач обязательно спросит о семейной истории болезней почек, принимаемых лекарствах, перенесенных инфекциях.

Анализы: ОАК, ОАМ, специфические маркеры

• Общий анализ мочи — первое, что назначают. Обнаружение белка (протеинурия) — важный маркер повреждения почек.
• Биохимия крови — главные показатели: креатинин и мочевина. По уровню креатинина рассчитывают СКФ.
• Липидный профиль и гликированный гемоглобин — чтобы оценить риски диабета и атеросклероза.

Аппаратная диагностика

Инструментальная диагностика направлена на оценку структурных изменений почек, кровотока и исключение объёмных процессов.

УЗИ почек — самый доступный, безопасный и информативный скрининговый метод. Он не требует специальной подготовки (кроме наполненного мочевого пузыря), не имеет лучевой нагрузки и может выполняться неограниченное количество раз. УЗИ позволяет:

• измерить размеры почек (в норме длина 90–120 мм). При ХБП на ранних стадиях почки могут быть нормальными или слегка увеличенными (за счёт отёка), а на поздних (ХБП 4–5 стадий) — сморщенными, уменьшенными;
• оценить толщину паренхимы (функциональной ткани, в которой находятся клубочки). У здорового взрослого она составляет 15–20 мм. Её истончение — прямой признак склероза и гибели нефронов;
• выявить кисты, камни, опухоли, абсцессы — любые объёмные образования, которые могут быть причиной или следствием ХБП;
• определить расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроз) — признак нарушения оттока мочи (например, при аденоме простаты или стриктуре мочеточника);
• оценить эхогенность почек: повышенная эхогенность (почка выглядит слишком «светлой») характерна для хронического гломерулонефрита, диабетической нефропатии, амилоидоза.

Дуплексное сканирование почечных артерий — это ультразвуковой метод с допплерографией, который позволяет:

• измерить скорость кровотока в почечных артериях и внутрипочечных сосудах;
• выявить стеноз (сужение) почечной артерии — важную причину вазоренальной гипертензии и ишемической нефропатии, которая может приводить к ХБП;
• оценить индекс резистентности (RI) сосудов паренхимы. Повышение RI (выше 0,70–0,75) указывает на склероз, фиброз и необратимое поражение почек.

Метод неинвазивен, не требует контраста, поэтому безопасен даже при тяжёлой почечной недостаточности.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — назначаются не рутинно, а только по строгим показаниям, когда УЗИ и допплер не дают полной картины. Показания:

• подозрение на злокачественную опухоль почки (радиологическая стадия, оценка инвазии в окружающие ткани, поиск метастазов);
• сложные врождённые аномалии (удвоение почки, дистопия, подковообразная почка, дисплазия);
• абсцесс или гематома почки, которые не видны на УЗИ;
• планирование биопсии почки (КТ или МРТ используют для навигации).

КТ с внутривенным контрастом при ХБП делают с большой осторожностью или избегают совсем, потому что йодсодержащие контрастные вещества нефротоксичны. Они могут спровоцировать контраст-индуцированную нефропатию — острое ухудшение функции почек, вплоть до необходимости диализа. Особенно опасно при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30–45 мл/мин. Поэтому предпочтение часто отдают МРТ:

• МРТ с гадолиниевым контрастом (при условии СКФ > 30 мл/мин и отсутствии противопоказаний) реже вызывает повреждение почек;
• МРТ лучше визуализирует мягкие ткани (кисты, опухоли, абсцессы, отёк паренхимы);
• МРТ не даёт ионизирующего излучения, что важно при необходимости повторных исследований.

Однако у МРТ есть ограничения: пациентам с тяжёлой ХБП (СКФ < 30 мл/мин) гадолиний вводить опасно (риск нефрогенного системного фиброза), поэтому иногда всё же выполняют КТ без контраста или используют УЗИ с микропузырьковыми контрастами (экспериментальные методики).

Что взять с собой на прием

• Результаты анализов за последние 3–6 месяцев (моча, кровь)
• Данные УЗИ или других исследований почек (если есть)
• Выписки от смежных специалистов (эндокринолог, кардиолог)
• Дневник артериального давления (если вели)
• Список всех принимаемых лекарств с дозировками

ХБП нужно отличать от других состояний со схожими проявлениями. Заболевания с похожими симптомами:

Главный инструмент дифференциальной диагностики — это все те же анализы и УЗИ, плюс тщательно собранный анамнез.

Медикаментозная терапия: группы препаратов

Специфического лекарства, которое «вылечивает» ХБП, не существует. Задача терапии — замедлить прогрессирование и контролировать осложнения:

• Ингибиторы АПФ или сартаны — снижают давление и уменьшают протеинурию (потерю белка).
• Гипогликемические препараты (при диабете) — новые классы (SGLT2-ингибиторы, агонисты GLP-1) показали защитное действие на почки.
• Эритропоэтин — при развитии анемии.
• Препараты железа — при дефиците.
• Фосфат-связывающие средства — на поздних стадиях, чтобы контролировать уровень фосфора.
• Витамин D и кальций — для профилактики костных нарушений.

Немедикаментозное лечение

• Диетотерапия — основа основ. Подробнее — в разделе «Образ жизни и реабилитация».
• Контроль физической активности — умеренные нагрузки (ходьба, плавание) полезны, перегрузки — вредны.
• Психологическая поддержка — хроническое заболевание требует адаптации, и работа с психологом может значительно улучшить качество жизни.

Когда хроническая болезнь почек (ХБП) достигает терминальной стадии (V стадия, скорость клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин), собственные почки пациента перестают выполнять свою главную функцию — выводить токсины, избыток жидкости и поддерживать электролитный баланс. В этой ситуации на первый план выходят методы заместительной почечной терапии. 

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Это аппаратные и неаппаратные методы очищения крови.

• Гемодиализ проводится на аппарате «искусственная почка»: кровь пациента проходит через специальный фильтр (диализатор), где освобождается от шлаков, затем возвращается в кровоток. Процедуры выполняются 3 раза в неделю по 4–5 часов в специализированном центре.
• Перитонеальный диализ использует собственную брюшину пациента как естественный фильтр — через катетер в брюшную полость вводят диализный раствор, который через несколько часов сливают вместе с токсинами. Этот метод можно проводить дома, в том числе ночью (во время сна).

Диализ — не лечение, а замещение утраченной функции почек. Он поддерживает жизнь, но не останавливает прогрессирование других осложнений ХБП (анемия, кальцификация сосудов, вторичный гиперпаратиреоз).

Трансплантация почки

Наиболее радикальный и эффективный метод хирургического лечения терминальной ХБП. Вместо больных, нефункционирующих почек пациенту пересаживают донорский орган (от живого родственника или умершего донора). Современная трансплантология достигла больших успехов:

• Минимально инвазивная хирургия. Вместо большого разреза через фланк используют небольшой косой надрез (6–8 см) или даже лапароскопический доступ (3–4 прокола). Это снижает боль, риск грыж и инфекций.
• Короткое восстановление. Пациент активизируется на 1–2 сутки, выписка возможна на 5–7 день (при неосложнённом течении).
• Высокая выживаемость трансплантата. Современные иммуносупрессивные препараты (такролимус, мофетила микофенолат) позволяют предотвратить отторжение в 90–95% случаев в первый год.
• Качество жизни. Успешно пересаженная почка полностью освобождает пациента от диализа, восстанавливает нормальное мочевыделение, аппетит, энергию и возможность работать.

Однако трансплантация требует пожизненного приёма иммунодепрессантов, регулярного контроля врача и исключает беременность у женщин с трансплантатом (высокий риск).

Стволовые клетки и регенеративная медицина

Это направление пока находится в стадии экспериментальных исследований, но уже даёт обнадёживающие результаты. Идея в том, чтобы:

• ввести в повреждённую почку мезенхимальные стволовые клетки (из костного мозга или жировой ткани пациента), которые способны дифференцироваться в клетки почечной ткани и уменьшать воспаление и фиброз;
• использовать органоидные технологии — вырастить из клеток пациента мини-почку в лаборатории и пересадить её;
• стимулировать регенерацию собственных нефронов с помощью ростовых факторов и малых молекул (например, диетической добавки никотинамида).

На сегодня клинические исследования на людях немногочисленны, эффективность варьирует, а до рутинного применения ещё далеко. Однако для пациентов с ранней ХБД (стадии 1–3) это даёт надежду на замедление прогрессирования без диализа и трансплантации.

Часто пациенты пытаются «чистить почки» травами, БАДами или голоданием. Это опасный путь: многие травы (например, спорыш, толокнянка) содержат вещества, которые при длительном приеме повреждают почечные канальцы. А бесконтрольный прием ибупрофена, диклофенака и других «простых» обезболивающих — одна из частых причин прогрессирования ХБП. Никакие «народные» методы не заменят врачебного контроля.

Правильный образ жизни — один из главных инструментов управления болезнью. Диета подбирается индивидуально, но есть общие принципы.

Памятка «Что можно и нельзя есть»

Режим сна и отдыха важен — хронический недосып усугубляет гипертензию и обменные нарушения. Физическая нагрузка — ходьба, пилатес, плавание — по 30–40 минут в день, без изнурения.

Без лечения развитие хронической болезни почек неуклонно ведет к терминальной стадии, когда без диализа или трансплантации жизнь невозможна. Однако при своевременной диагностике и правильной терапии можно на десятилетия сохранить качество жизни и избежать тяжелых осложнений.

Основные осложнения:

• Анемия
• Нарушения ритма сердца (из-за дисбаланса калия)
• Отложение кальция в сосудах (кальцификация)
• Переломы костей (почечная остеодистрофия)
• Перикардит и плеврит (воспаления оболочек)
• Уремическая энцефалопатия (поражение мозга)

Психологическая адаптация — не менее важная часть. Многие пациенты впадают в депрессию, узнав о диагнозе. Поддержка близких и профессиональная помощь психолога помогают принять ситуацию и научиться жить полноценно.

В клинике 100med работают опытные нефрологи, которые имеют дело со всеми стадиями ХБП. Мы предлагаем:

• Полный спектр диагностики — от базовых анализов до современных методов визуализации.
• Индивидуальный план лечения с учетом стадии, причин и сопутствующих болезней.
• Маршрутизацию на диализ или подготовку к трансплантации при необходимости.
• Пожизненное наблюдение и коррекцию терапии.

• Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Российское общество нефрологов, 2021).
• KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии (с приложением по поражению почек, 2020).
• Стандарты лечения сахарного диабета 2 типа (Российская ассоциация эндокринологов, 2023).
• «Нефрология: национальное руководство» под ред. Н.А. Мухина, 2022.