Объем операции на щитовидной железе при узловых заболеваниях

Объем операции на щитовидной железе при узловых заболеваниях: удаление органа или его части вместе с капсулой (внутренний листок 4 фасции шеи по В.Н.Шевкуненко). При диффузном увеличении железы у больных болезнью Грейвса-Базедова допустимо удаление патологической ткани отступая кнутри от капсулы – ранее считали, что таким образом уменьшается риск повреждения возвратных нервов. 

Малоинвазивная хирургия, имеющая множество замечательных технологий, предполагает увеличение операционного поля, приближаясь к стандартам микрохирургии.

На схеме приведены три современных варианта операций на щитовидной железе: удаление доли (гемитиреоидэктомия), субтотальное удаление органа (остается 5-10% от объема железы в труднодоступных местах, где возможно повреждение возвратных нервов гортани и паращитовидных желез) и тиреоидэктомия (после операции не остается ткань щитовидной железы). На схеме автором допущена ошибка: оставление пирамидального отростка считается нежелательным  вследствие возможности продолжения роста ткани щитовидной железы, удаление которой при повторных операциях создает сложности. 

В чем сущность выбора объема хирургического пособия при узловых заболеваниях щитовидной железы? 

На этапе диагностики – количественная оценка вероятности и распространенности опухолевого процесса. При УЗИ используют несколько вариантов шкалы Ti-RADS (thyroid index в национальных шкалах лучевой диагностики), общее значение которых выбор показаний к пункционной биопсии:

1 уровень - абсолютная доброкачественность узла, 

2 уровень - отсутствие злокачественности узла,

3 уровень - малая вероятность злокачественности узла,

4 уровень - средняя (умеренная) вероятность рака узла,

5 уровень - значительная вероятность злокачественности узла.

Показание к пункционной биопсии узла

Пункционная биопсия узла щитовидной железы является второй важной частью в диагностике рака. Но выбор показания зависит от признаков рака по данным УЗИ и размеров узла. Здесь мы не будем пояснять какие конкретные ультразвуковые признаки рака оцениваются. Обозначим лишь их общие категории:

• Структура узла (содержание жидкости, ткани и пр.),

• Эхогенность ткани узла (с признаками обычной ткани или многоклеточной),

• Расположение узла в доле (продольно или поперечно),

• Граница узла (равномерная или с выступами),

• Включения в узле (микрокальцинаты и пр.).

На выбор пункционной биопсии влияет не только определение уровня TI-RADS , но и величина узла (оценивается по наибольшему размеру):

1 уровень TI-RADS - пункционная биопсия не показана,

2 уровень TI-RADS - пункционная биопсия не показана,

3 уровень TI-RADS - пункционная биопсия показана при размере узла более 25 мм (абсолютное показание - 20 мм),

4 уровень TI-RADS - пункционная биопсия показана при размере узла от 15 мм (абсолютное показание - 10 мм),

5 уровень TI-RADS - пункционная биопсия показана при размере узла от 10 мм (абсолютное показание - 6-9 мм).

Во время пункции щитовидной железы возможно выполнение «склерозирования» патологической ткани: введение этилового спирта, противовоспалительных средств, термодеструкция (лазерная или радиочастотная). Результаты таких методик неоднозначны. Наш опыт склеротерапии этиловым спиртом и инъекций кортикостероидов показал, что добиться продолжительного уменьшения объема узла возможно у пациентов «истинными» кистами, которых немного, в отличие от коллоидных узлов с участками деструкции.

Вторым этапом количественной оценки выбора хирургического лечения является характеристика цитологической картины (шкала Bethesda):

I – недиагностическая/неудовлетворительная (ND/US),

II – доброкачественная (B),

III – атипия неопределенной значимости/фолликулярные поражения неопределенной значимости (AUS/FLUS),

IV – фолликулярное новообразование/подозрительное на фолликулярное новообразование (FN/SFN),

V – подозрительное на злокачественность (SM) и

VI – злокачественность (M).

Выбор объема операции осуществляется лечащим врачом – хирургом. Чем выше риск опухолевого процесса, тем больше вероятность удаления ткани щитовидной железы вместе с лимфатическим узлами. Ниже на схеме отмечены удаляемые лимфоузлы шеи при тиреоидэктомии  (схема из: Субраманиан С., В. Л. Любаев, В. Ж. Бржезовский, А. А. Айдарбекова. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 17, №3, 2006).

Финальным исследованием хирургического этапа лечения является гистологический анализ удаленной ткани врачом-патологоанатомом. Вероятность точной характеристики типа строения опухоли щитовидной железы не ограничивается осмотром окрашенных препаратов. Иммунохимические методики для выявления характерных ферментов, выявление белков-маркеров опухолей и другие подходы помогают принять правильное решение.