Современная концепция хирургического лечения больных многоузловым зобом (МУЗ) основана на поиске опухолей щитовидной железы (ЩЖ), очагов функциональной автономии (с тиреотоксикозом – многоузловой токсический зоб, токсические аденомы или с нормальной функцией) и компрессионного синдрома, длительно протекающего бессимптомно. Количество осложнений, несмотря на приоритет малоинвазивного хирургического и лучевого лечения, при нулевой летальности остается близким к 3% (паралич, транзиторные нарушения иннервации гортани и гипопаратиреоз). Длительные наблюдения за пациентами МУЗ, предполагают значение данных о нарушениях голоса, ларингоскопии и оценки основных функций гортани, которые встречаются в практике хирургов, онкологов и эндокринологов как яркие и необычные признаки, но для оториноларинголога они – суть ежедневной работы. В статистике исходов лечения большинства пациентов МУЗ, послеоперационное состояние голоса и гортани чаще не предполагает заметные изменения, которые скорее соответствуют характеристике «случайные». Так ли это?
Сдавление тканей шеи, отрицательно влияющая на функции гортани, глотки и пищевода, очевидно при глубоком загрудинном и «заключичном» расположении ЩЖ и быстро растущих очагах МУЗ, особенно при воспалительных изменениях псевдокистозных очагов кровоизлияния в узел. Однако практика наблюдения за такими больными показывает, что повреждения нервов гортани чаще не оцениваются хирургами и эндокринологами, не использующими осмотр гортани, особенно его эндоскопические методы. Менее очевидны для «неоториноларинголога» заболевания гортани, связанные с пищеводно-гортанным рефлюксом, временные нарушения иннервации, кровообращения тканей при выделении ЩЖ и последующие повреждения стенки дыхательных путей.
Важным аспектом патологии верхних дыхательных путей (ВДП) у больных МУЗ являются «случайные» находки при ларинготрахеоскопии и признаки возрастной дисфонии (пресбифонии). Несмотря на сложившиеся подходы к профилактике поражений ВДП, проблема остается актуальной, требующей профессиональной кооперации хирургов, эндокринологов, онкологов, врачей лучевой диагностики, оториноларингологов, применения современных методов обследования.
Среди основных задач хирургии ЩЖ, Американская Ассоциация Оториноларингологии – Хирургии Головы и Шеи выделяет «полное удаление измененной ткани щитовидной железы и лимфатических узлов, сохранение функции паращитовидных желез и сохранение (или отсутствие ухудшений) голоса и глотания». С нарушениями голоса, дыхания и дисфагией связано снижение качества жизни большинства пациентов, подвергшихся операциям при МУЗ, объединяющим опухоли ЩЖ, коллоидный пролиферирующий зоб, аутоиммунный тиреоидит и сочетанную патологию.
Современные представления об эффективности лечения больных МУЗ связаны с дифференцированным выбором показаний к тиреоидэктомии - наиболее доступного и предсказуемого способа удаления как клинически значимых, так и потенциальных очагов трансформации ЩЖ. Осложнения повторных операций могут быть более серьезными, чем риск трансформации ткани ЩЖ. Радикальность лечения больных МУЗ определяет риск повреждения и ретроградной атрофии гортанных нервов, с которым, согласно концепции Wagner-Grossman (1897), связан паралич голосовых складок.
Минимальный объем операции у больных МУЗ - субтотальная резекция обеих долей ЩЖ. При МУЗ с расположением "доминирующего" узла и большей части мелких узлов в одной доле, гемитиреоидэктомию дополняют субтотальной резекцией противоположной доли, при множественном поражении ЩЖ выполняют тиреоидэктомию. Классическая техника операции заключается в препаровке "зоны риска" повреждения возвратных нервов гортани между листками висцеральной фасции (4 фасции шеи по В.Н.Шевкуненко). Необходимое условие завершения операции - вакуумное дренирование раны на 24-48 часов. После операции на 1-2 сутки больные начинают получать заместительную гормонотерапию.
Риск голосовых и дыхательных нарушений выше у курящих больных, злоупотребляющих алкогольными напитками, ранее оперированных на ЩЖ, длительно болеющих узловыми поражениями (выявленным за 5-6 лет до начала исследования), больных с нарушениями функции ЩЖ (гипертиреоз), с признаками гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, с часто рецидивирующими инфекциями ВДП.
Кроме нарушений подвижности голосовых складок, при телеларингоскопии (в ряде случаев - фиброларингоскопии) отмечают признаки ларингита (участки гиперемии или обеднения сосудистого рисунка слизистой оболочки, очаги «просовидных» высыпаний - фолликулы, участки лейкоплакии голосовых складок); признаки подскладочного ларингита и трахеита (гиперемия слизистой оболочки, сглаженность трахеального рисунка); очаги лейкоплакии в межчерпаловидном пространстве; кисты Рейнеке (разрастание желез слизистой оболочки); фибромы и кисты гортани.
Интраоперационная профилактика повреждений гортанных нервов достигается прецизионной техникой операции, применением средств увеличения изображения при диссекции тканей и нейромониторинга. Необходимость осмотра гортани и использования ларингоскопии в послеоперационном наблюдении не вызывает сомнений, однако выводы о состоянии гортани без участия оториноларинголога делаются на основании подвижности и положения голосовых складок. Такой подход исключает анализ многообразия вариантов патологических изменений, которые могут сопровождаться охриплостью, дисфагией, одышкой и, в том числе, способствовать нарушению подвижности голосовых складок.
В наших наблюдениях охриплость у больных МУЗ после операции составила от 13,4% до 16,9%. Односторонние нарушения подвижности голосовых складок у этих больных в виде временного пареза гортани – 1,4%-1,5%, стойкий парез гортани – 1,5%–4,2%. Нарушения подвижности голосовых складок не всегда характеризуют нарушения иннервации, их не следует использовать в качестве самостоятельного критерия пареза гортани. Ларингоскопическая картина пареза гортани, по литературным данным, совпадает с электромиографическими (потенциал менее 200 мкВ) и ультразвуковыми критериями (частота колебаний складок менее 30 см/с).
Прямая ларингоскопия (телеларингоскопия или фиброларингоскопия), в отличие от непрямой зеркальной ларингоскопии, существенно расширила перечень изменений гортани. После операции, кроме нарушения подвижности голосовых складок, отмечают воспаление суправестибулярного и вестибулярного отделов гортани (участки гиперемии или обеднения сосудистого рисунка слизистой оболочки, фолликулы, участки гиперкератоза), подскладочного ларингита и трахеита (гиперемия слизистой оболочки, сглаженность трахеального рисунка), очаги лейкоплакии, кисты и фибромы гортани. Поэтому специфические компетенции оториноларинголога, как при подготовке к операции на ЩЖ, так и в послеоперационном периоде, являются эффективными инструментами диагностики и лечения.
Оператор перезвонит вам в течение нескольких минут и подробно ответит на все ваши вопросы.
