Хронический тонзиллит

О тонзиллите - воспалении небных миндалин – известно много, настолько, что информация доступна практически любому желающему. В контексте состояния, которое описывается «болями в горле» и характеризует неблагополучие органа, который принято называть на французский манер, le glande («желудь»), часто рассматривают выбор плана лечения. Успех последнего не всегда заключается в хирургическом удалении или упорном консервативном лечении.

Попытаемся понять, что следует за появлением диагноза «тонзиллит» и какие формы принимает заболевание. Для этого нужна «модель пациента»: описание группы потенциальных обладателей нездоровых «гланд». Кстати, форму «желудя» (le glande) чаще имеют здоровые небные миндалины, а при тонзиллите, последние приобретают шаровидную форму.

• Тонзиллит чаще встречается и, соответственно, возрастает число случаев его хирургического лечения среди детей 4-12 лет и взрослых 20-30 лет. Эти периоды соответствуют перестройке лимфоидной ткани глотки, созреванию и выполнению барьерных свойств в соответствии с особенностями населяющей ее микрофлоры.

• Наш пациент часто болеет – это вирусные инфекции, соматические заболевания, связанные с нарушениями иммунитета, различные врожденные синдромы.

• Увеличение небных миндалин и, часто, носоглоточной или аденоидной миндалины не позволяет свободно дышать: препятствием служит как сама лимфоидная ткань, так и отек слизистой оболочки носа. Развивается синдром назальной обструкции.

• Особенно выражены нарушения дыхания во сне, когда отсутствует возможность применения дополнительного мышечного усилия, пациент дышит только за счет работы диафрагмы. Появляются храп, реже эпизоды непродолжительных остановок дыхания во сне. Как говорил Евгений Ваганович Петросян, «когда я сплю, сам себя не контролирую».

• Микробные сообщества в виде колоний, покрытых «панцирем» из сложных углеводов («пленки») выражены на корне языка, задней стенке глотки и в углублениях (криптах) миндалин. Избыток микрофлоры создает условия для неприятного запаха из полости рта (галитоз).

• Иногда воспаление в небных миндалинах приводит к нарушению работы мышц глотки и затрудняет глотание (дисфагия).

Выбор «оптимального» способа лечения тонзиллита привел в 40-50-х годах 20 века к повсеместному их удалению практически у всех пациентов, начиная с периода физиологического увеличения в детстве. Платой за это было резкое ухудшение противоинфекционной защиты организма. Уже в начале 50-х годов авторы опровергли свою точку зрения, назвав способ лечения тонзиллита без конкретизации показаний «вакханалией». Прошло около 50 лет, и критерии (они же показания к операции) тонзиллэктомии стали общепринятыми (Paradise, 1984): 

• Количество рецидивов тонзиллита: более 7 за предшествующий год, или более 5 за каждый из 2 предшествующих годов, или более 3 за каждые предшествующие 3 года (с позиции пациента).

• Боли в горле и один из признаков: температура тела более 38,3, шейный лимфаденит (узел более 2 см), экссудат в миндалинах, высев бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА).

• Предшествующее лечение: антибиотики против БГСА в каждом эпизоде.

• Условие: каждый эпизод тонзиллита документирован врачом, либо врач наблюдал 2 эпизода у пациента.

Тонзиллит приобрел статус инфекционного заболевания с системными осложнениями, которые зачастую, оказывают более негативное влияние. Одним из тяжелейших, отягощающих течение тонзиллита заболеваний, является поражение почек.

Звуковые феномены, издаваемые пациентом во сне: громкое затрудненное дыхание, посторонние шумы – вибрации мягких тканей глотки, или непродолжительные эпизоды отсутствия дыхания. Однако, кроме реакции окружающих лиц, следует обратить внимание на особенности строения лица пациента (см. рисунок). Маленькая нижняя челюсть (микрогнатия) и маленькая узкая гортаноглотка – анатомические предпосылки плохого дыхания даже при небольшом увеличении лимфоидной ткани. И, напротив, глубокий басовый голос – признак гортаноглотки большого объема – даже существенное увеличение небных миндалин не сразу повлияет на характеристики дыхания.

Интоксикация, длительные эпизоды небольшого повышения температуры тела (до субфебрильных значений) свыше нескольких недель являются грозным признаком безобидного увеличения небных миндалин. У таких пациентов возрастает риск внешне не связанных с тонзиллитом заболеваний. И еще одна цитата из репертуара Фаины Георгиевны Раневской. «Медицина делает потрясающие успехи. Раньше на приеме мне говорили «раздевайтесь». Теперь, только «откройте рот». И все». Скорее всего, Ф.Г.Раневская неосознанно подчеркивает внимание терапевтов к состоянию небных миндалин. И это не шутка.

Даже харизматичные доктора, сторонники «доказательной медицины» (evidence-based medicine – EBM), позволяют себе задавать вопрос о целесообразности выбора способа лечения. Далее мы кратко сформулируем позицию EBM в отношении тонзиллэктомии (ТЭ).

При «инфекционной модели» заболевания:

• Рецидивирующий острый тонзиллит рассматривается как показание к ТЭ, но показания к "необходимой ТЭ" различаются - см. критерии Paradise. "Хронический тонзиллит" не является строго детерминированным понятием, т.к. фактор времени у взрослых учитывать сложно, однако у детей период дебюта тонзиллита более понятен.

• Перитонзиллярный абсцесс (лучше пользоваться дифференцированным понятием "перитонзиллит", но в МКБ-10 его нет – Ю.Н.). Тонкоигольная аспирация содержимого абсцесса может быть достаточной. Если есть эффективная анестезия во время операции, кроме пункции абсцесса, может выполняться одномоментное удаление миндалин (абсцесс-тонзиллэктомия). Риск послеоперационного кровотечения равен традиционной ТЭ.  Традиционная ТЭ при лечении перитонзиллярного абсцесса в «эпоху антибиотиков» не является строго необходимой. 

• Инфекционный мононуклеоз. ТЭ обоснована при обструкции дыхательных путей или кровотечении из миндалин. ТЭ может сократить продолжительность заболевания, но компрометирует иммунную систему. 

• Ангина Симановского-Плаута-Венсана. Нет данных о ТЭ, равно как и о частых ангинах такого рода.

• Синуситы. Нет строгих доказательств уровня А.

• Бронхиты или кашель. Не показана - строго уровень А.

• Хронический средний отит с экссудатом. Часть обзоров содержит утверждение, что при ХСО показана аденотомия, ТЭ не является необходимой.

Соматические локальные и системные заболевания:

• IgA-нефропатия. ТЭ оказывает положительный эффект (см. рисунок выше)

• Артропатия (боли в суставах). Положительный эффект у детей, у взрослых эффект ТЭ не доказан.

• Дерматозы. На уровне случай-эффект: псориаз, ладонно-подошвенный пустулез.

• Кишечные заболевания. ТЭ не оказывает эффект при неспецифическом язвенном колите или целиакии. ТЭ может рассматриваться как фактор риска хронических заболеваний кишечника.

• Сердечные заболевания. Нет данных категории А.

• Неясные лихорадки. У детей данных нет, в отличие от взрослых, когда после ТЭ уменьшается риск лихорадки «неясного генеза».

• Атопии

• Бронхиальная астма. У детей ТЭ не влияет на течение БА или аллергического ринита. У взрослых данных категории А нет.

• Атопические заболевания никогда не являлись противопоказанием к ТЭ. У взрослых связь не выявлена.

"Неклассифицированные показания“:

• Мальокклюзия, расщелины неба. Корреляции отсутствуют. Показания к ТЭ определяются индивидуально.

• Галитоз. В ряде случаев ТЭ уменьшает галитоз. Доказательств категории А нет.

• Геморрагический тонзиллит. Встречается редко у взрослых.

• При опухолях необходимость дискуссии о целесообразности ТЭ отсутствует. ТЭ рассматривается как вариант биопсии.

• Нарушения роста – микрогнатия (см. рисунок выше). Рассматривается в контексте обструкции дыхательных путей.

• Энурез (ночное недержание мочи). Мнение об улучшении качества ночного сна при энурезе после ТЭ (в обзоре рассматривается авторами на последнем месте) – можно считать «тонкой немецкой шуткой», основанной на единичных публикациях.

Отдельные состояния:

• Синдром Дауна. Макроглоссия при гиперплазии небных миндалин – в контексте дыхательных нарушений.

• Веретено-клеточная анемия. Рецидивирующий эпизоды тонзиллита могут продолжаться гемолитической лихорадкой или иным кризовым апластическим состоянием. ТЭ улучшает состояние этих больных.

• Церебральный паралич. Ограниченные показания к ТЭ.

Таким образом, показания к удалению небных миндалин сформулированы достаточно четко. Альтернативой является методика «малоинвазивного хирургического лечения» тонзиллита: при наличии воспалительных кист (их большинство), ограниченных в объеме рубцово-воспалительных изменений, могут использоваться менее радикальные воздействия. Вапоризация (выпаривание) при помощи высокочастотных электрокоагуляторов или лазеров, аргоно-плазменная коагуляция и пр. стали наиболее популярными вариантами хирургического лечения пациентов хроническим тонзиллитом.